Приказ Минздрава России от 30.01.2015 N 29н
(ред. от 30.01.2018)
"О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления"
(вместе с "Порядком заполнения формы статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", "Порядком заполнения и сроками представления формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации", "Порядком заполнения и сроками представления формы статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации", "Порядком заполнения и сроками представления формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации", "Порядком заполнения и сроками представления формы статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации", "Порядком заполнения и сроками представления формы статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования")
(Зарегистрировано в Минюсте России 20.02.2015 N 36120)	

Зарегистрировано в Минюсте России 20 февраля 2015 г. N 36120

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 30 января 2015 г. N 29н

О ФОРМАХ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЕДИНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
ПОРЯДКАХ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКАХ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минздрава России от 13.07.2015 N 436н,
от 30.01.2018 N 35н)	

В соответствии со статьями 14 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927) и подпунктом 5.2.197 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491), приказываю:
1. Утвердить:
1.1. форму статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 1;
1.2. порядок заполнения и сроки представления формы статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 2;
1.3. форму статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации согласно приложению 3;
1.4. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 4;
1.5. форму статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;
1.6. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;
1.7. форму статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 7;
1.8. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 8;
1.9. форму статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 9;
1.10. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 10;
1.11. форму статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 11;
1.12. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 12.
2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 апреля 2012 г., регистрационный N 23914);
приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. N 97н "О внесении изменений в приложения N 1 и N 9 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 апреля 2013 г., регистрационный N 28007).

В.И.СКВОРЦОВА

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минздрава России от 13.07.2015 N 436н,
от 30.01.2018 N 35н)	

┌──────────────┐
│              │
│              │
│              │
│              │
└──────────────┘
    штрих-код                                   Форма статистического учета
                                                N 025/у-ВМП

                                                Утверждена приказом
                                                Минздрава России
                                                от 30 января 2015 г. N 29н

            Талон на оказание     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
           высокотехнологичной    │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
        медицинской помощи <*> N  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС) <**>

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                         ┌──────────────────────────────────────────────┐│
│П.1.    Наименование ОУЗ │                                              ││
│        (МО-ОМС)         └──────────────────────────────────────────────┘│
│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │
│П.2.    ОКПО ОУЗ         │ │ │ │ │ │ │ │ │                               │
│        (МО-ОМС)         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │
│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 │
│П.3.    ОКАТО ОУЗ        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │
│                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 │
│                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │
│П.4.    Почтовый индекс ОУЗ  │ │ │ │ │ │ │                               │
│        (МО-ОМС)             └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │
│                             ┌──────────────────────────────────────────┐│
│П.5.    Почтовый адрес ОУЗ   │                                          ││
│        (МО-ОМС)             └──────────────────────────────────────────┘│
│                                      ┌─────────────────────────────────┐│
│П.6.    Адрес электронной почты ОУЗ   │                                 ││
│        (МО-ОМС)                      └─────────────────────────────────┘│
│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      │
│П.7.    Дата оформления талона    │ │ │/│ │ │/│ │ │                      │
│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
│                                  ┌─┐                                    │
│П.8.    Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное       │
│                                  └─┘                                    │
│                                ┌─┐                                      │
│П.9.    Источник оказания ВМП   │ │ 1 - включенная в базовую программу   │
│                                └─┘     ОМС <***>                        │
│                                    2.1. не включенная в базовую         │
│                                         программу ОМС, оказываемая      │
│                                         в ФГУ <****>                    │
│                                    2.2. не включенная в базовую         │
│                                         программу ОМС, оказываемая      │
│                                         в МО субъекта Российской        │
│                                         Федерации <*****>               │
│                                ┌─┐                                      │
│П.10.   Направление на ВМП      │ │ 1 - ОУЗ, 2 - МО <******>             │
│                                └─┘                                      │
│                                                                         │
│                      ┌─────────────────┐               ┌───────────────┐│
│П.11.1. Фамилия       │                 │   П.11.2. Имя │               ││
│                      └─────────────────┘               └───────────────┘│
│                                      ┌─────────────────┐                │
│П.11.3. Отчество(при наличии)         │                 │                │
│                                      └─────────────────┘                │
│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│П.12.   СНИЛС (при наличии)                 │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                           ┌────────────────────────────┐│
│П.13.   Наименование страховой медицинской │                            ││
│        организации (при наличии)          └────────────────────────────┘│
│                                           ┌────────────────────────────┐│
│П.13.1. Номер полиса ОМС (при наличии)     │                            ││
│                                           └────────────────────────────┘│
│                                               ┌────────────────────────┐│
│П.14.   Документ, удостоверяющий личность:     │                        ││
│                                               └────────────────────────┘│
│                        ┌──────────┐                        ┌───────────┐│
│П.14.1. Серия           │          │ П.14.2. Номер          │           ││
│                        └──────────┘                        └───────────┘│
│                                     ┌──────────────────────────────────┐│
│П.14.3. Кем и когда выдан документ,  │                                  ││
│        удостоверяющий личность      └──────────────────────────────────┘│
│                                                                         │
│П.15.   Адрес места жительства (пребывания) пациента:                    │
│                                                                         │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│        Субъект Российской Федерации│                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────┐            │
│        город                       │                       │            │
│                                    └───────────────────────┘            │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│        улица                       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                        ┌───┐        ┌───┐          ┌───┐│
│                                    дом │   │ корпус │   │ квартира │   ││
│                                        └───┘        └───┘          └───┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│П.16.   Контактный телефон          │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│П.17.   Согласен(а) на использование персональных данных   ┌────────────┐│
│        для организации ВМП (да/нет)                       │            ││
│                                                           └────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    --------------------------------
    <*> Далее - ВМП.
    <**>  Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения,  медицинская  организация, включенная в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования.
    <***> Обязательное медицинское страхование.
    <****>  Федеральное  государственное  учреждение, включенное в перечень
федеральных  государственных учреждений, который утверждается Министерством
здравоохранения  Российской  Федерации  в соответствии с частью 6 статьи 34
Федерального  закона  от  21  ноября  2011  г.  N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья   граждан   в  Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства
Российской  Федерации,  2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N
49, ст. 6927) (далее - Закон).
    <*****>   Медицинская   организация,  включенная  в  перечень,  который
утверждается   уполномоченным   органом   исполнительной   власти  субъекта
Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Закона.
    <******>   Медицинская   организация,   в   которой   пациент  проходит
диагностику  и  лечение  в  рамках  оказания  первичной  специализированной
медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.

С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│           ┌─┐                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    │
│С.1.   Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен.    С.2. Дата      │ │ │/│ │ │/│ │ │    │
│           └─┘                            рождения  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    │
│                 ┌─┐                                                 ┌──┐│
│С.3.   Местность │ │ 1 - городская, 2 - сельская  С.4. Код категории │  ││
│                 └─┘                                   льготы        └──┘│
│                             ┌─┐                                         │
│С.5.   Занятость             │ │                                         │
│                             └─┘                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    1 ЭТАП  (ОУЗ, МО-ОМС)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                               ┌─┐                                       │
│1.1.    Код принятого решения  │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │
│        (ОУЗ)                  └─┘ оказания ВМП                          │
│                                   2 - отсутствие медицинских показаний  │
│                                   для оказания ВМП                      │
│                                   3 - необходимость проведения          │
│                                   дополнительного обследования          │
│                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  │
│1.2.    Дата принятия решения (ОУЗ)   │ │ │/│ │ │/│ │ │                  │
│                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  │
│                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐                        │
│1.3.    Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ)  │ │ │ │.│ │                        │
│                                      └─┴─┴─┴─┴─┘                        │
│                                               ┌─────────────────┐       │
│1.4.    Наименование вида (метода) ВМП (ОУЗ)   │                 │       │
│                                               └─────────────────┘       │
│                                      ┌────────────────────────────────┐ │
│1.5.    Наименование МО-ВМП <*******> │                                │ │
│                                      └────────────────────────────────┘ │
│                                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.6.1.  Дата направления документов в ФГУ или МО       │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│        субъекта Российской Федерации (ОУЗ)            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            │
│1.6.2.  Дата получения документов (МО-ОМС)  │ │ │/│ │ │/│ │ │            │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│1.7.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│1.8.    Наименование должности      │                                   ││
│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └───────────────────────────────────┘│
│                                                                         │
│1.9.    Номер служебного телефона       ┌───────────────────────────────┐│
│        должностного лица и адрес       │                               ││
│        электронной почты (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│1.10.   Подпись должностного лица   │                     │              │
│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └─────────────────────┘              │
│                                                                  М.П.   │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Комментарии:                                                             │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    --------------------------------
    <*******> ФГУ, МО субъекта Российской Федерации, МО-ОМС.

    2 ЭТАП (МО-ВМП)

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│2.1.    Дата получения документов        │ │ │/│ │ │/│ │ │               │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.2.    Дата оформления документов                     │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│        МО-ВМП                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                              ┌─┐                                        │
│2.3.    Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для  │
│                              └─┘ госпитализации в МО-ВМП                │
│                                  2 - отсутствие медицинских показаний   │
│                                  для госпитализации в МО-ВМП            │
│                                  3 - необходимость проведения           │
│                                  дополнительного обследования           │
│                                  4 - наличие медицинских показаний для  │
│                                  оказания специализированной            │
│                                  медицинской помощи                     │
│                                  5 - наличие медицинских                │
│                                  противопоказаний для госпитализации    │
│                                  пациента в медицинскую организацию,    │
│                                  оказывающую высокотехнологичную        │
│                                  медицинскую помощь                     │
│                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         │
│2.4.    Дата принятия решения  │ │ │/│ │ │/│ │ │                         │
│                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         │
│                                     ┌─────────────────┐                 │
│2.5.    Наименование вида ВМП        │                 │                 │
│                                     └─────────────────┘                 │
│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │
│2.6.    Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │                │
│                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │
│                                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│2.7.    Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате    │ │ │/│ │ │/│ │ ││
│        госпитализации в МО-ВМП                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                        ┌─┐                              │
│2.8.    Способ уведомления              │ │ 1 - почтой,                  │
│                                        └─┘ 2 - телефонограммой,         │
│                                            3 - по электронной почте     │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│2.9.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│2.10.   Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                                                         │
│2.11.   Номер служебного телефона      ┌────────────────────────────────┐│
│        должностного лица и адрес      │                                ││
│        электронной почты              └────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│2.12.   Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │
├────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────┤
│    Комментарии:                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    3 ЭТАП (ОУЗ)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                        ┌─┐                              │
│3.1.    Талоны на проезд                │ │ 1 - да, 2 - нет              │
│        предоставляются                 └─┘                              │
│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │
│3.2.    Дата выдачи талонов на проезд   │ │ │/│ │ │/│ │ │                │
│        для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │
│                                      ┌─┐                                │
│3.3.    Нуждается в сопровождении     │ │ 1 - да, 2 - нет                │
│                                      └─┘                                │
│                                      ┌─────────────────────────────────┐│
│3.4.    ФИО сопровождающего лица      │                                 ││
│                                      └─────────────────────────────────┘│
│                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│3.5.    Дата планируемой госпитализации          │ │ │/│ │ │/│ │ │       │
│                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│3.6.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│3.7.    Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│3.8.    Подпись должностного лица   │                     │     М.П.     │
│                                    └─────────────────────┘              │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    Комментарии:                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    4 ЭТАП (МО-ВМП)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│4.1.    Дата обращения пациента в МО-ВМП  │ │ │/│ │ │/│ │ │              │
│                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │
│                               ┌─┐                                       │
│4.2.    Код принятого решения  │ │ 1 - госпитализировать,                │
│                               └─┘ 2 - изменить дату госпитализации,     │
│                                   причину указать в комментариях        │
│                                   3 - отказать в госпитализации,        │
│                                   причины указать в комментариях        │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│4.3.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│4.4.    Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐      М.П.    │
│4.5.    Подпись должностного лица   │                     │              │
│                                    └─────────────────────┘              │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    Комментарии:                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    5 ЭТАП (МО-ВМП)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│5.1.    Дата выписки пациента из МО-ВМП  │ │ │/│ │ │/│ │ │               │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                    ┌─┐                                  │
│5.2.    Результат направления на    │ │ 1. ВМП оказана:                  │
│        ВМП                         └─┘                                  │
│                                        ВМП не оказана по причине:       │
│                                        2 - отказ пациента от ВМП        │
│                                        3 - летальный исход до оказания  │
│                                        ВМП                              │
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┐                    │
│5.3.    Код диагноза при выписке          │ │ │ │.│ │ (основной)         │
│        (по МКБ-10)                       └─┴─┴─┴─┴─┘                    │
│                                          ┌─────────────────────────┐    │
│5.4.    Наименование вида оказанной ВМП   │                         │    │
│                                          └─────────────────────────┘    │
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│5.5.    Дата проведения оперативного      │ │ │/│ │ │/│ │ │              │
│        вмешательства                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │
│                                            ┌─┐                          │
│5.6.    Результат оказания ВМП              │ │ 1 - выздоровление,       │
│                                            └─┘ 2 - улучшение, 3 - без   │
│                                                перемен, 4 - ухудшение,  │
│                                                5 - летальный исход      │
│                                                                         │
│                                    ┌───┐                                │
│5.7.    Рекомендовано               │   │ 1 - медицинская реабилитация,  │
│                                    └───┘ 2 - повторная госпитализация   │
│                                          для оказания ВМП               │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│5.8.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│5.9.    Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│5.10.   Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │
│                                    └─────────────────────┘              │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    Комментарии:                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                  ┌─────┐                            ┌──────────────┐    │
│6.1. Результат    │     │              6.2. Отказано │              │    │
│     оказания ВМП └─────┘                            └──────────────┘    │
│                  1 - выздоровление,      1 - отсутствие медицинских     │
│                  2 - улучшение,          показаний для оказания ВМП в   │
│                  3 - без перемен,        ФГУ, МО субъекта Российской    │
│                  4 - ухудшение           Федерации                      │
│                                          2 - отсутствие медицинских     │
│                  5 - летальный исход     показаний для госпитализации   │
│                                          в МО-ВМП                       │
│                                                                         │
│                                          3 - наличие медицинских        │
│                                          показаний для оказания         │
│                                          специализированной медицинской │
│                                          помощи                         │
│                                                                         │
│                                          4 - отказ пациента от ВМП      │
│                                                                         │
│                                          5 - летальный исход до оказания│
│                                          ВМП                            │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   ┌──────────────────────────────────────────┐          ┌──────────┐    │
│1. │                                          │          │          │    │
│   └──────────────────────────────────────────┘          └──────────┘    │
│   ┌──────────────────────────────────────────┐          ┌──────────┐    │
│2. │                                          │          │          │    │
│   └──────────────────────────────────────────┘          └──────────┘    │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА N 025/У-ВМП "ТАЛОН
НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минздрава России от 13.07.2015 N 436н,
от 30.01.2018 N 35н)	

1. Форма статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Талон на оказание ВМП), содержащая сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), заполняется при организации оказания ВМП с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения <1> и имеет формируемый автоматически штрих-код.
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 N 35н)
--------------------------------
<1> Пункты 17 и 18 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с  применением специализированной информационной системы, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 930н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 декабря 2014 г., регистрационный N 35499) (далее - Порядок).

2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде.
3. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.
4. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (один знак), выбираемая случайным образом.
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 N 35н)
5. Раздел "П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется:
органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования;
медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - МО-ОМС), в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.
5.1. В пункте П.1 "Наименование ОУЗ (МО-ОМС)" указывается полное наименование ОУЗ или МО-ОМС.
5.2. В пункте П.2 "ОКПО ОУЗ (МО-ОМС)" указывается код ОУЗ или МО-ОМС в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО).
5.3. В пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ.
5.4. В пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ (МО-ОМС)" указывается почтовый индекс ОУЗ или МО-ОМС.
5.5. В пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ (МО-ОМС)" указывается почтовый адрес ОУЗ или МО-ОМС.
5.6. В пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ (МО-ОМС)" указывается адрес электронной почты ОУЗ или МО-ОМС.
5.7. В пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ.
5.8. В пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее.
5.9. В пункте П.9 "Источник оказания ВМП" в квадрате цифрой "1", "2.1" или "2.2" указывается соответствующее.
5.10. В пункте П.10 "Направление на ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" указывается ОУЗ или медицинская организация, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.
5.11. В пунктах П.11.1 - П.11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

5.12. В пункте П.12 "СНИЛС (при наличии)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии).
5.13. В пункте П.13 "Наименование страховой медицинской организации (при наличии)" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при наличии).
5.14. В пункте П.13.1 "Номер полиса ОМС (при наличии)" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии).
5.15. В пунктах П.14.1 - П.14.3 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи) <1>.
--------------------------------
<1> Пункт 14.2 Порядка.

5.16. В пункте П.15 "Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента" указывается адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
5.17. В пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента.
5.18. В пункте П.17 "Согласен(на) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)" указывается соответствующее решение пациента словами "да/нет" на основании Заявления о согласии (несогласии) на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).
6. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС.
6.1. В пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее.
6.2. В пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ.
6.3. В пункте С.3 "Местность" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее.
6.4. В пункте С.4 "Код категории льготы" указывается в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
--------------------------------
<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).

"0" - не имеет льгот;
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противоздушной обороны, а также члены погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
6.5. В пункте С.5 "Занятость" указывается в квадрате цифрами:
"1" - дошкольник; "1.1" - ребенок-сирота; "1.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "2" - школьник; "2.1" - ребенок-сирота; "2.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "3" - студент (аспирант); "3.1" - ребенок-сирота; "3.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "4" - работающий; "5" - неработающий; "6" - пенсионер.
7. Раздел "1 Этап (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС.
7.1. В пункте 1.1 "Код принятого решения (ОУЗ)" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" отмечается соответствующее решение.
7.2. В пункте 1.2 "Дата принятия решения (ОУЗ)" указывается дата принятия решения в формате - ДД/ММ/ГГ.
7.3. В пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ)" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента.
7.4. В пункте 1.4 "Наименование вида ВМП (ОУЗ)" указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - перечень видов ВМП) <1>.
--------------------------------
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

7.5. В пункте 1.5 "Наименование МО-ВМП" указывается полное наименование медицинской организации, включенной в перечень медицинских организаций, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <1> (далее - ФГУ), либо включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации <2> (далее - МО субъекта Российской Федерации), либо МО-ОМС (в соответствии с учредительными документами соответствующей медицинской организации), в которую направляются сведения о пациенте.
--------------------------------
<1> Часть 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).
<2> Часть 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

7.6. В пункте 1.6.1 "Дата направления документов в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации (ОУЗ)" указывается дата направления в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации документов пациента в формате - ДД/ММ/ГГ (заполняется ОУЗ).
7.7. В пункте 1.6.2 "Дата получения документов (МО-ОМС)" указывается дата получения документов пациента в формате - ДД/ММ/ГГ (заполняется МО-ОМС).
7.8. В пунктах 1.7 - 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов для оказания ВМП.
7.9. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
8. Раздел "2 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП.
8.1. В пункте 2.1 "Дата получения документов" указывается дата получения (оформления) Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.2. В пункте 2.2 "Дата оформления документов МО-ВМП" указывается дата заполнения Талона на оказание ВМП и оформления медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.3. В пункте 2.3 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" и "5" отмечается соответствующее решение врачебной комиссии медицинской организации, в которую направлен пациент, по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия МО-ВМП):
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится "1";
в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится "2";
в случае принятия решения о необходимости проведения дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению медицинской документации отражаются в поле "Комментарии";
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";
в случае принятия решения о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, ставится "5".
(пп. 8.3 в ред. Приказа Минздрава России от 13.07.2015 N 436н)
8.4. В пункте 2.4 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО-ВМП в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.5. В пункте 2.5 "Наименование вида ВМП" указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП.
8.6. В пункте 2.6 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.7. В пункте 2.7 "Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП" указывается дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП в формате ДД/ММ/ГГ.
8.8. В пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее.
8.9. В пунктах 2.9 - 2.12 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации в МО-ВМП.
8.10. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
9. Раздел "3 ЭТАП (ОУЗ)" заполняется ОУЗ в случае направления пациента в ФГУ для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.
9.1. Пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно:
в пункте 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" цифрами "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" указывается дата выдачи талона на проезд в формате - ДД/ММ/ГГ.
9.2. Пункты 3.3 "Нуждается в сопровождении" и 3.4 "ФИО сопровождающего лица" заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении:
в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица.
9.3. В пункте 3.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается согласованная ОУЗ с ФГУ дата планируемой госпитализации в ФГУ в формате - ДД/ММ/ГГ.
9.4. В пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на оказание ВМП.
9.5. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
10. Раздел "4 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступил пациент для оказания ВМП.
10.1. В пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО-ВМП" указывается дата обращения пациента в МО-ВМП с целью госпитализации для оказания ВМП в формате - ДД/ММ/ГГ.
10.2. В пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" и 3 отмечается соответствующее, при этом в случае необходимости изменить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно изменяется дата госпитализации в пункте 2.6 раздела "2 ЭТАП (МО-ВМП)".
(в ред. Приказа Минздрава России от 13.07.2015 N 436н)
10.3. В пунктах 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.
10.4. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
11. Раздел "5 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС.
11.1. В пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО-ВМП" указывается дата в формате - ДД/ММ/ГГ.
11.2. В пункте 5.2 "Результат направления на ВМП" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" отмечается соответствующее.
11.3. В пункте 5.3 "Код диагноза при выписке (по МКБ-10)" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10.
11.4. В пункте 5.4 "Наименование вида оказанной ВМП" указываются вид ВМП и метод лечения в соответствии с перечнем видов ВМП.
11.5. В пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата проведения оперативного вмешательства в формате - ДД/ММ/ГГ.
11.6. В пункте 5.6 "Результат оказания ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее.
11.7. В пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее.
11.8. В пунктах 5.8 - 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.
11.9. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии МО-ВМП.
12. Раздел "6 ЭТАП-ЗАКЛЮЧЕНИЕ" заполняется автоматически.
13. Раздел "Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС и включает в себя документы в соответствии с пунктами 17 и 18 Порядка, в том числе сформированные по результатам проведения консультаций, консилиумов врачей с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой.
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 N 35н)

Приложение
к Порядку заполнения
формы статистического учета
N 025/у-ВМП "Талон на оказание
высокотехнологичной медицинской
помощи", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

                                           В ______________________________
                                                 (наименование органа
                                                 исполнительной власти
                                           ________________________________
                                            субъекта Российской Федерации
                                           ________________________________
                                               в сфере здравоохранения,
                                             медицинской организации <*>)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
 (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
             в сфере здравоохранения, медицинской организации)
на  обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
                         (женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
                                         (наименование, номер и серия,
___________________________________________________________________________
                            кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
             (почтовый адрес по месту жительства (пребывания))
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
                                  (почтовый адрес фактического проживания,
                                              контактный телефон)
___________________________________________________________________________
6.  Серия,  N  полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),
наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность
в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии) ______________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
    (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес
                     фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
                                                 (число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
             (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
             (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
    Примечание.  Пункты  8  - 11 настоящего заявления заполняются в случае,
если  заявление  заполняет  законный  представитель  гражданина  Российской
Федерации.

    На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
                                           (нужное подчеркнуть)
Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  данным,  указанным  в
представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
зарегистрированы __________________________________
                     (N Талона на оказание ВМП)

Принял
______________________   _________________________   ______________________
 (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

----------------------------- (линия отреза) ------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

__________________________
(N Талона на оказание ВМП)

Принял
______________________   _________________________   ______________________
 (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

--------------------------------
<*> Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	
Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
за ______________________ 20__ г.
(квартал, год)	
Представляет ежеквартально и за отчетный год:	Сроки представления:	Форма статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н	
медицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, <*>	квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;		
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения	годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.		
Наименование медицинской организации _______________
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______	Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)	
Код формы по ОКУД	Код		
	медицинской организации по ОКПО	территории по ОКАТО	органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ		

    --------------------------------
    <*> Далее - медицинская организация.

Раздел  1.  Сведения  о  числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <**>

N п/п	Наименование профиля (вида) ВМП	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)	
			всего	в том числе	
				мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1										
2										
3										
Итого оказана ВМП									

    --------------------------------
    <**> Далее - ВМП.

Раздел  2.  Сведения  о  числе  граждан,  которым оказана ВМП, по субъектам
Российской Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией	Наименование профиля (вида) ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)	Всего	
											
1	2	3	4	5							
		факт - всего									
		в том числе дети									
	Итого оказана ВМП									
	в том числе детям									

Руководитель медицинской организации _______________ ______________________
                                        (подпись)           (Ф.И.О.)

                                           М.П.               Дата

Ответственный исполнитель ___________________________________________
                            (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ N 67-МО-ОУЗ
"СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ВКЛЮЧЕННОЙ В ПЕРЕЧЕНЬ,
УТВЕРЖДАЕМЫЙ УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 N 35н)	

1. Форма статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) формируется на основании данных, содержащихся в форме статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 N 35н)
2. Форма N 67-МО-ОУЗ на бумажном носителе и (или) в электронном виде представляется медицинской организацией, включенной в перечень, который утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.

квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-МО-ОУЗ.
3.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
3.2. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты.
3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код медицинской организации по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-МО-ОУЗ.
4.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинской организацией в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
--------------------------------
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

4.3. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.4. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.5. В графах 5 - 10 указывается соответственно число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.6. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-МО-ОУЗ.
5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых медицинской организацией оказана ВМП.
5.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым медицинской организацией оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП за отчетный период.
5.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	
Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
за ____________________ 20__ г.
(квартал, год)	
Представляет ежеквартально и за отчетный год:	Сроки представления:	Форма статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н	
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения - Министерству здравоохранения Российской Федерации	квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.		
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) _________________
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _____	Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)	
Код формы по ОКУД	Код		
	медицинской организации <*> по ОКПО	территории по ОКАТО	органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ		

    --------------------------------
    <*> Медицинская  организация,  включенная   в   перечень,  утверждаемый
уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

Раздел  1.  Сведения  о  числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <**>, по медицинским организациям

N п/п	Профили (виды) ВМП	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)	
			всего	в том числе	
				мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
	Наименование медицинской организации	
1										
2										
3										
Итого оказана ВМП									

    --------------------------------
    <**> Далее - ВМП.

Раздел  2.  Сведения  о  числе  граждан,  которым оказана ВМП, по субъектам
Российской Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП	Наименование профиля (вида) ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)	Всего	
											
1	2	3	4	5							
	Наименование медицинской организации	
		факт - всего									
		в том числе дети									
	Итого оказана ВМП									
	в том числе детям									

Руководитель органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения       _________ ______________
                                                   (подпись)    (Ф.И.О.)

                                                      М.П.       Дата

Ответственный исполнитель _________________________________________
                           (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ
N 67-С-ОУЗ-МЗ "СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ,
НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ
УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 N 35н)	

1. Форма статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 N 35н)
2. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, в соответствии с частью 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - медицинская организация) и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.

квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-С-МО-ОУЗ.
3.1. В строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ).
3.2. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.
3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-С-ОУЗ-МЗ.
4.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
4.2. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.3. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинской организацией, в соответствии с перечнем видов ВМП <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
--------------------------------
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

4.4. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.5. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.6. В графах 5 - 10 указывается соответственно число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.7. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности по каждой медицинской организации.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-С-ОУЗ-МЗ.
5.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
5.2. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.3. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых медицинской организацией оказана ВМП.
5.4. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, медицинской организацией за отчетный период.
5.5. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.6. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	
Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации
за _______________________ 20__ г.
(квартал, год)	
Представляет ежеквартально и за отчетный год:	Сроки представления:	Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ	
Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <*> - федеральному органу исполнительной власти	квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;		
		Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н	
	годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.		
Наименование федерального государственного учреждения
_____________________________________________________
Юридический адрес, адрес электронной почты ________________	Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)	
Код формы по ОКУД	Код		
	федерального государственного учреждения по ОКПО	территории по ОКАТО	федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ		

    --------------------------------
    <*> Далее - федеральное государственное учреждение.

Раздел  1.  Сведения  о  числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <**>

N п/п	Профили (виды) ВМП	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)	
			всего	в том числе	
				мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1										
2										
3										
Итого оказана ВМП									

    --------------------------------
    <**> Далее - ВМП.

Раздел  2.  Сведения  о  числе  граждан,  которым оказана ВМП, по субъектам
Российской Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением	Наименование профиля (вида) ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)	Всего	
											
1	2	3	4	5							
		факт - всего									
		в том числе дети									
	Итого оказана ВМП									
	в том числе детям									

Руководитель федерального
государственного учреждения _____________  ______________________________
                              (подпись)               (Ф.И.О.)

                                 М.П.                  Дата

Ответственный исполнитель ___________________________________________
                            (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ
N 67-МО-МЗ "СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ
В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,
ОКАЗАННОЙ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ,
ВКЛЮЧЕННЫМ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 N 35н)	

1. Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-МЗ) включает сведения о пациентах, содержащиеся в форме статистического учета N 025/у - ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 N 35н)
2. Форма N 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:
федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - федеральное государственное учреждение), подведомственным Министерству здравоохранения Российской Федерации, - Министерству здравоохранения Российской Федерации;
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.

федеральным государственным учреждением, подведомственным иному федеральному органу исполнительной власти (далее - ФОИВ), - соответствующему ФОИВ.
3. Форма N 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:
квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
4. Заполнение титульной части формы N 67-МО-МЗ.
4.1. В графе "Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации - федеральному органу исполнительной власти ___________" указывается наименование ФОИВ, которому подведомственно федеральное государственное учреждение.
4.2. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения, включенного в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <1> в соответствии с учредительными документами.
--------------------------------
<1> Часть 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

4.3. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указываются юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты.
4.4. В графах "Код формы по ОКУД", "Код федерального государственного учреждения по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-МО-МЗ.
5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи <1> (далее - ВМП), оказываемые федеральным государственным учреждением в соответствии с перечнем видов ВМП, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
--------------------------------
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

5.3. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
5.4. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду).
5.5. В графах 5 - 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам ВМП).
5.6. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-МО-МЗ.
6.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
6.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.
6.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП федеральным государственным учреждением за отчетный период.
6.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
6.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
7. Форма N 67-МО-МЗ подписывается руководителем федерального государственного учреждения и заверяется печатью, на оттиске которой идентифицируется полное наименование федерального государственного учреждения.

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	
Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации
за ______________________ 20__ г.
(квартал, год)	
Представляет ежеквартально и за отчетный год:	Сроки представления:	Форма статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н	
Федеральный орган исполнительной власти
____________________________ -
Министерству здравоохранения Российской Федерации	квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.		
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _____________________________________________________________	Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)	
Код формы по ОКУД	Код		
	федерального государственного учреждения <*> по ОКПО	территории по ОКАТО	федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ		

    --------------------------------
    <*>  Федеральное  государственное  учреждение,  включенное  в перечень,
утверждаемый   Министерством   здравоохранения   Российской   Федерации   в
соответствии  с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
N  323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в Российской Федерации"
(Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2011,  N 48, ст. 6724;
2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

Раздел  1.  Сведения  о  числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <**>

N п/п	Наименование профиля (вида) ВМП	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)	
			всего	в том числе	
				мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
	Наименование федерального государственного учреждения	
1										
2										
Итого оказана ВМП									

    --------------------------------
    <**> Далее - ВМП.

Раздел  2.  Сведения  о  числе  граждан,  которым оказана ВМП, по субъектам
Российской Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП	Наименование профиля (вида) ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)	Всего	
											
1	2	3	4	5							
Наименование федерального государственного учреждения	
		факт - всего									
		в том числе дети									
	Итого оказана ВМП									
	в том числе детей									

Ответственный исполнитель _________________________________________
                           (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Руководитель федерального
органа исполнительной власти _______________ ___________________________
                                (подпись)            (Ф.И.О.)

                                   М.П.               Дата

Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ N 67-С-МО-МЗ
"СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ
В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,
ОКАЗАННОЙ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ,
ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 N 35н)	

1. Форма статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-МО-МЗ) составляется на основании формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 N 35н)
2. Форма N 67-С-МО-МЗ заполняется федеральным органом исполнительной власти отдельно по каждому подведомственному федеральному государственному учреждению, включенному в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - федеральное государственное учреждение), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.

квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-С-МО-МЗ.
3.1. В графе "Федеральный орган исполнительной власти ___________ - Министерству здравоохранения Российской Федерации" указывается наименование федерального органа власти (далее - ФОИВ), представляющего форму N 67-С-МО-МЗ.
3.2. В графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОИВа;
3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код федерального государственного учреждения по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-С-МО-МЗ.
4.1. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.
4.2. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.3. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые федеральным государственным учреждением в соответствии с перечнем видов ВМП <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
--------------------------------
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

4.4. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.5. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.6. В графах 5 - 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.7. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-С-МО-МЗ.
5.1. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.
5.2. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.3. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.
5.4. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП федеральным государственным учреждением за отчетный период.
5.5. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.6. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя федерального органа исполнительной власти и заверяется печатью федерального органа исполнительной власти.

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	
Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
за _____________________ 20__ г.
(квартал, год)	
Представляет ежеквартально и за отчетный год:	Сроки представления:	Форма статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н	
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - Министерству здравоохранения Российской Федерации	квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.		
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________________________	Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)	
Код формы по ОКУД	Код		
	территории по ОКАТО	ФОМС по ОКОГУ		

Раздел  1.  Сведения  о  числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <*>

N п/п	Наименование профиля (вида) ВМП	Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)	
		всего	в том числе	
			мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1									
2									
Итого оказана ВМП								

    --------------------------------
    <*> Далее - ВМП.

Раздел  2.  Сведения  о  числе  граждан,  которым оказана ВМП, по субъектам
Российской Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП	Наименование профиля (вида) ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)	Всего	
											
1	2	3	4	5							
		факт - всего									
		в том числе дети									
	Итого оказана ВМП									
	в том числе детей									

Ответственный исполнитель _________________________________________
                           (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Председатель (заместитель председателя)
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования              _____________   _____________________
                                        (подпись)           (Ф.И.О.)

                                     М.П.                     Дата

Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ N 67-ФОМС-МЗ
"СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ВКЛЮЧЕННЫМИ В РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 N 35н)	

1. Форма статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - форма N 67-ФОМС-МЗ) формируется на основании данных, содержащихся в форме статистического учета N 025/у - ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 N 35н)
2. Форма N 67-ФОМС-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) и представляется Министерству здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-ФОМС-МЗ.
3.1. В графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОМС.
3.2. В графах "Код формы по ОКУД", "Код территории по ОКАТО", "Код ФОМС по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-ФОМС-МЗ.
4.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования <1>.
--------------------------------
<1> Часть 2 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

4.3. В графе 3 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.4. В графах 4 - 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.5. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-ФОМС-МЗ.
5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП.
5.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, за отчетный период.
5.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-ФОМС-МЗ подписывается председателем или уполномоченным заместителем председателя ФОМС и заверяется печатью ФОМС.