Проект
Приказа Минздрава России |
Проект
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от "__" ________ г. N ___
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 15 ДЕКАБРЯ 2014 Г. N 834Н
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ,
ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ,
И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"
Приказываю:
Утвердить изменения, которые вносятся в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации от 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160).
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Утверждены
приказом Министерством
здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 15 ДЕКАБРЯ 2014 Г. N 834Н
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ,
ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ,
И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"
1. Дополнить приказ пунктом 4 и 5 следующего содержания:
"4. Унифицированные формы медицинской документации могут формироваться на бумажном носителе и (или) в виде электронного документа, заверенного электронной подписью медицинского работника.
5. Приложения N 3, 5, 7, 9, 17 и 21 могут частично или полностью заполняться медицинскими работниками со средним медицинским образованием, при этом обязательно заверяются подписью медицинского работника или электронной подписью медицинского работника".
2. В абзаце 24 приказа заменить слова: "форму 043-у" словами: "форму 043-1/у".
3. В приложении N 2 к приказу:
а) пункт 3 изложить в следующей редакции:
"3. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по профилю стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.";
б) пункт 5 изложить в следующей редакции:
"5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу или в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты)".
в) пункт 10 дополнить кодом "10" - граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и приравненные к ним категории.
4. В приложении N 3 к приказу порядковый номер 9 пункта "Документ удостоверяющий личность" заменить номером 11.1, в пункт 20 добавить подпункт 5 - мобильная бригада, в пункт 25 добавить подпункты 12 - на медицинскую реабилитацию и 13 - отказ от прохождения каких-либо обследований при диспансеризации или медицинском осмотре.
5. Пункт 42 приложения 4 дополнить словами: "включая сведения о проведенной лабораторной, инструментальной и лучевой диагностике".
6. В приложении N 11 к приказу сноску <**> изложить в следующей редакции:
"<**> Заполняется, если пациент относится к категориям: дети - инвалиды и инвалиды первой группы с III степенью ограничений жизнедеятельности".
Пункт 20 изложить в следующей редакции:
20. Рекомендуемый профиль лечения |
_______________________________________________ (указать один или несколько рекомендуемых профилей лечения) |
7. Утвердить:
- форму N 043/у "Медицинская карта стоматологического пациента", согласно приложению N 25;
- порядок заполнения учетной формы N 043/у "Медицинская карта стоматологического пациента", согласно приложению N 26.
8. Приложения N 17, N 18, N 19, N 20, N 23 и N 24 к приказу изложить в следующей редакции:
Приложение N 17
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________________
____________________________________ Код организации по ОКПО ____________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 079/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный
лагерь, организацию отдыха детей и их оздоровления
1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________
улица _____________________________ дом ______ квартира _____ тел. ________
5. N школы ________ класс ______
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания __________________________
___________________________________________________________________________
7. Проведенные профилактические прививки __________________________________
___________________________________________________________________________
8. Состояние здоровья:
Диагноз: ______________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
9. Постоянно принимаемые лекарственные препараты и специализированные
продукты лечебного питания ________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Физическое развитие ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Физкультурная группа __________________________________________________
12. Рекомендуемый режим, нуждаемость в условиях доступной среды (пандусы
и др.)_____________________________________________________________________
13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период
пребывания в санаторном оздоровительном, лагере, организации отдыха детей и
их оздоровления ___________________________________________________________
14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями ____________
15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в санаторном
оздоровительном лагере, организации отдыха детей и их оздоровления
___________________________________________________________________________
16. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника
___________________________________________________________________________
МП
"__" ______ 20__ года
оборотная сторона ф. N 079/у
Заполняется врачом, медицинским работником со средним профессиональным
образованием санаторного оздоровительного лагеря, организации отдыха детей
и их оздоровления детей
17. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном
лагере, организации отдыха детей и их оздоровления:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Перенесенные заболевания ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Контакт с инфекционными больными ______________________________________
___________________________________________________________________________
Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере,
организации отдыха детей и их оздоровления:
20. Общее состояние в динамике ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Масса тела: при поступлении ____________ при отъезде __________________
22. Динамометрия __________________________________________________________
23. Спирометрия ___________________________________________________________
24. Фамилия, инициалы и подпись врача, медицинского работника со средним
профессиональным образованием санаторного оздоровительного лагеря,
организации отдыха детей и их оздоровления ________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ______ 20__ года
Справка подлежит возврату в детскую поликлинику.
Приложение N 18
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 079/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
НА РЕБЕНКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В САНАТОРНЫЙ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ
ЛАГЕРЬ, ОРГАНИЗАЦИЮ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ
1. Учетная форма N 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, организацию отдыха детей и их оздоровления" (далее - Справка) выдается медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях детям (далее - медицинская организация).
2. Справка заполняется медицинским работником после проведения медицинского осмотра ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, организацию отдыха детей и их оздоровления, с указанием на отсутствие контактов с больными с инфекционными заболеваниями.
3. В медицинской организации заполняется лицевая сторона Справки. Оборотная сторона Справки заполняется врачом, медицинским работником со средним профессиональным образованием санаторного оздоровительного лагеря, организации отдыха детей и их оздоровления
4. При заполнении Справки:
4.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании свидетельства о рождении или документа, удостоверяющего личность ребенка.
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
4.2. Пункт 5 Справки заполняется со слов ребенка или родителя (иного законного представителя) ребенка.
4.3. В пунктах 6 - 11 Справки указываются сведения из истории развития ребенка.
4.4. В пункте 16 Справки указываются Ф.И.О. врача, медицинского работника со средним профессиональным образованием, заполнившего Справку, и подтверждается его подписью.
4.5. В месте печати (МП) Справки проставляется печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, указывается дата выдачи Справки.
4.6. В пунктах 17 - 19 Справки отмечается состояние здоровья ребенка в период пребывания в санаторном оздоровительном лагере, организации отдыха детей и их оздоровления.
4.7. В пунктах 20 - 23 Справки отмечается эффективность оздоровления ребенка.
4.8. В пункте 24 Справки указывается Ф.И.О. врача/медицинского работника со средним профессиональным образованием санаторного оздоровительного лагеря, организации отдыха детей и их оздоровления, и подтверждается его подписью.
"Приложение N 19
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________________
Код учреждения по ОКПО _____________
____________________________________
Адрес Медицинская документация
Форма N 086/у
Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________ от "__" _________________ г. N _____
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N ___
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения: число ________________ месяц _______________ год ________
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации ______________________________________________
район ______________________ город _______________________ населенный пункт
___________________________ улица ____________________ дом ________________
квартира ___
4. Занятость ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Перенесенные заболевания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Профилактические прививки ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
оборотная сторона ф. N 086/у
7. Объективные данные и состояние здоровья:
Врач-терапевт _____________________________________________________________
Врач-хирург _______________________________________________________________
Врач-невролог _____________________________________________________________
Врач-оториноларинголог ____________________________________________________
Врач-офтальмолог __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные флюорографии _______________________________________________________
Данные лабораторных и дополнительных исследований _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Профессионально-консультативное заключение _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи справки:
"__" ______ 20__ г.
Фамилия, инициалы врача ___________________________________________________
Главный врач медицинской организации ______________________________________
МП
Приложение N 20
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 086/У "МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(ВРАЧЕБНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ)"
1. Учетная форма N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" заполняется в отношении граждан, старше 15 лет, поступающих в образовательные организации высшего профессионального образования, образовательные организации среднего профессионального образования, поступающих на работу, обратившихся для заключения о состоянии своего здоровья (далее - Справка), медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. При заполнении Справки:
2.1. В пунктах 1 - 3 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31? Ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032)".
2.2. Пункт 4 Справки заполняется со слов пациента (его законного представителя).
2.3. В пунктах 5 - 6 Справки указываются сведения из Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у) или истории развития ребенка.
2.4. В пункте 7 Справки указываются результаты проведения медицинского осмотра.
2.5. В пункте 8 Справки указывается профессионально-консультативное заключение о состоянии здоровья пациента.
2.6. Справка подписывается врачом, выдавшим ее, главным врачом медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами.
Приложение N 23
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________________
____________________________________ Код организации по ОКПО ____________
Медицинская документация
Учетная форма N 043-1/у
Адрес
____________________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от "__" __________ 20__ г. N _______
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА N ___
1. Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц ____________ год ____
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2
4. Дата рождения: число ___ месяц ______ год ____
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _______________ город _______________ населенный пункт ______________
улица ______________________ дом ___ квартира ___ тел. ____________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Документ: ______________________ серия ___________ N ___________________
8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, состоит
в не зарегистрированном браке - 2, не состоит в браке - 3, неизвестно - 4.
9. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2,
среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6,
начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9
10. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней
службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
11. Место работы, должность _______________________________________________
12. Полис ОМС: серия ___________ N _________________
13. Полис ДМС: серия ___________ N _________________
14. Наименование страховой медицинской организации ________________________
15. СНИЛС _________________________________________________________________
16. Код категории льготы: _________________________________________________
17. Изменение места жительства ____________________________________________
18. ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ пациента на медицинское
вмешательство или ОТКАЗ (нужное подчеркнуть) от медицинского вмешательства:
Получено: (Да, Нет) _______________________ Дата: _________________________
Подпись пациента или законного представителя ______________________________
19. ЖАЛОБЫ
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
19.1. │ │ эстетические; 19.2. │ │ морфологические, 19.3. │ │ функциональные
└─┘ └─┘ └─┘
(со слов родителей):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ несмыкание губ, │ │ ротовое дыхание, │ │ инфантильное глотание,
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ бруксизм, │ │ нарушения произношения звуков речи (___________),
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ вялое жевание, │ │ привычное смещение нижней челюсти
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
(│ │ вперед, │ │ в сторону), │ │ нарушения функции
└─┘ └─┘ └─┘ височно-нижнечелюстного сустава.
Дополнительно: ____________________________________________________
20. АНАМНЕЗ
20.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ I, │ │ II, │ │ III (│ │ нет)
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
20.2. Рожден (│ │ в срок, │ │ недоношен);
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
20.3. Вид вскармливания (│ │ естественное, │ │ искусственное с ______ мес.,
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ смешанное)
└─┘
20.4. Начало прорез. первых временных зубов: ___ мес.
20.5. Начало смены передних зубов: ___ лет.
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
20.6. Наличие вредных привычек (│ │ да, │ │ нет): │ │ сосание пальцев,
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ верхней губы, │ │ нижней губы, │ │ языка, │ │ предметов
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
20.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ у родителей, │ │ братьев, │ │ сестер, │ │ др. │ │ нет
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ родственников, └─┘
┌─┐
20.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (│ │ нет):
└─┘
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
┌─┐
20.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (│ │ нет):
└─┘
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с источником.
19.9.1. Длительность лечения ___ лет;
┌─┐ ┌─┐
19.9.2. Вид аппаратуры (│ │ съемная, │ │ несъемная).
└─┘ └─┘
21. ОСМОТР ЛИЦА. КЕФАЛОМЕТРИЯ
|
21.1. Лицо в фас: 21.1.1. Ширина лица: (zy-zy ___ мм) 21.1.2. Высота лица: (n-me ___ мм, n-sn ___ мм, sn-me ___ мм) 21.1.3. Лицо симметричное ( 21.1.4. Подбородок смещен 21.1.5. Выраженность надподбородочной складки: ( 21.1.6. Губы сомкнуты ( 21.1.7. Симптом "десневой улыбки" ( |
|
21.2. Лицо в профиль: 21.2.1. Тип профиля:
21.2.2. Положение верхней губы:
21.2.3. Положение нижней губы:
21.2.4. Положение подбородка:
|
22. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
22.1. Мягкие ткани полости рта:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
22.1.1. Уздечка верхней губы: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ прикреплена
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
низко, │ │ в норме.
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
22.1.2. Уздечка нижней губы: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ прикреплена
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
высоко, │ │ в норме.
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
22.1.3. Уздечка языка: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ в норме.
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
22.1.4. Язык: │ │ макроглоссия, │ │ микроглоссия, │ │ в норме.
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
22.1.5. Преддверие полости рта: │ │ мелкое, │ │ в норме.
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
22.1.6. Слизистая оболочка: │ │ гиперемирована, │ │ отечна,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ гипертрофирована, │ │ афты, │ │ язвы, │ │ заеды, │ │ в норме.
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
22.2. Зубы:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
22.2.1. Прикус: │ │ временный, │ │ смена зубов, │ │ постоянный
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
22.2.2. Гигиена полости рта: │ │ хорошая, │ │ удовлетворительная,
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ плохая
└─┘
22.2.3. Аномалии зубов:
- цвета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- структуры. тв. тк. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- формы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- положения <*> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- сроков прорез. <**> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- количества <***> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М/д размеры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Верхняя челюсть |
зач |
|
|
55 |
54 |
53 |
52 |
51 |
61 |
62 |
63 |
64 |
65 |
|
|
зач |
18 |
17 |
16 |
15 |
14 |
13 |
12 |
11 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
|
Нижняя челюсть |
48 |
47 |
46 |
45 |
44 |
43 |
42 |
41 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
зач |
|
|
85 |
84 |
83 |
82 |
81 |
71 |
72 |
73 |
74 |
75 |
|
|
зач |
|
М/д размеры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- количества <***> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- сроков прорез. <**> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- положения <*> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- формы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- структуры тв. тк. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- цвета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С - супраположение, И - инфраположение, Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция, Пр - протрузия, Рт - ретрузия.
<**> Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление.
<***> АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК - сверхкомплектный.
22.2.4. Зубная формула:
22.3. Зубные ряды
22.3.1 Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей
|
22.3.2
Форма зубных рядов (
22.3.3.
Контакт средних зубов ( 5.3.3.1. Диастема между 5.3.3.2. Диастема между 5.3.3.3. Тремы ( 5.3.3.4. Скученное положение 22.3.4.
Нарушение последовательности расположения зубов ( _______________________________________ 22.3.5. Симметричность расположения зубов: ( |
22.4. Окклюзия
22.4.1. Сагиттальное направление:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
22.4.1.1. Окклюзия моляров по Энглю: справа (│ │ I, │ │ II, │ │ III
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
кл.), слева (│ │ I, │ │ II, │ │ III кл.) смыкание моляров
└─┘ └─┘ └─┘
нарушено на (мм): справа ___, слева ____
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
22.4.1.2. Окклюзия клыков по Энглю: справа (│ │ I, │ │ II, │ │ III
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
кл.), слева (│ │ I, │ │ II, │ │ III кл.)
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
22.4.1.3. Смыкание резцов: │ │ в норме, │ │ сагиттальная щель _ мм,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ обратная резцовая окклюзия, │ │ обратная сагиттальная
└─┘ └─┘
щель ___ мм.
22.4.2. Вертикальное направление:
┌─┐
22.4.2.1. Передний отдел (│ │ в норме):
└─┘
┌─┐
│ │ вертикальная резцовая дизокклюзия: верт. щель ____ мм,
└─┘
в пределах ___ зубов;
┌─┐
│ │ прямая резцовая окклюзия;
└─┘
┌─┐
│ │ глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия:
└─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ > 1/3, │ │ > 1/2)
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ глубокая резцовая дизокклюзия (│ │ травмирующая
└─┘ └─┘
окклюзия);
┌─┐ ┌─┐
22.4.2.2. Боковой отдел (│ │ в норме): дизокклюзия │ │ справа,
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ слева
└─┘
22.4.3. Трансверсальное направление:
┌─┐
22.4.3.1. Передний отдел (│ │ в норме):
└─┘
┌─┐ ┌─┐
смещение косметического центра (├─┤ вправо, ├─┤ влево)
└─┘ └─┘
на ___ мм;
┌─┐
22.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (│ │ в норме):
└─┘
Перекрестная окклюзия |
справа |
слева |
Палатокклюзия |
|
|
Лингвокклюзия |
|
|
Вестибулокклюзия |
|
|
23. Предварительный диагноз: ______________________________________________
_______________________________________________________ код по МКБ-10 _____
24. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
24.1. Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________________
┌─┐
24.1.1. Асимметрия развития тел челюстей ├─┤ и височно-нижнечелюстных
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
суставов │ │ │ │ (│ │ нет).
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌┐
24.1.2. Врожденная расщелина │ │ альвеолярного отростка, │ │ неба ││ (нет):
└─┘ └─┘ └┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ правосторонняя, │ │ левосторонняя, │ │ двусторонняя.
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
24.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области ___ зубов (│ │ нет).
└─┘
24.1.4. Атрофия костных перегородок в области _____________________________
+ - до 1/3, ++ - до 1/2, +++
- более 1/2 длины корня
┌─┐
зубов (│ │ нет).
└─┘
24.2. Телерентгенография головы в боковой проекции (дата) _________________
25. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
25.1. Клинические функциональные пробы:
25.1.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания
моляров по I классу Энгля
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
профиль: │ │ улучшился,│ │ не изменился, │ │ ухудшился; │ │ выдвижение
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
невозможно.
25.1.2. Пробы Ильиной-Маркосян:
- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:
┌─┐ ┌─┐
│ │ возможен, │ │ невозможен.
└─┘ └─┘
- при открывании рта линия косметического центра:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ выравнивается, │ │ не изменяется, │ │ смещение усиливается.
└─┘ └─┘ └─┘
25.1.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах.
┌─┐ ┌─┐
Губы смыкаются: │ │ с напряжением, │ │ без напряжения.
└─┘ └─┘
25.1.4. Измерение вертикальной щели между резцами:
- при максимальном опускании нижней челюсти ___ мм
- при относительном физиологическом покое ___ мм
26. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
27. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: ________________________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
28. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
29. С ОСОБЕННОСТЯМИ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА И РЕЖИМОМ ПОЛЬЗОВАНИЯ АППАРАТОМ
ОЗНАКОМЛЕН И СОГЛАСЕН (Да, Нет) ___________________________________________
Подпись пациента или законного представителя ______________________________
30. ДНЕВНИК ВРАЧА-ОРТОДОНТА
|
До лечения |
В процессе лечения |
После лечения |
|||
1 |
Модели зубных рядов |
|
|
|
||
2 |
Фотографии |
фас/профиль/улыбка/ |
|
|
|
|
в полости рта/с аппаратом |
|
|
|
|||
3 |
Фото модели зубного ряда |
верхнего слева/фас/справа |
|
|
|
|
нижнего слева/фас/справа |
|
|
|
|||
4 |
Ортопантомограмма |
|
|
|
||
5 |
Телерентгенограмма головы |
боковая |
|
|
|
|
прямая |
|
|
|
|||
6 |
Томограмма височно-нижнечелюстного сустава |
|
|
|
||
31. НАБЛЮДЕНИЕ
Дата |
Status localis |
Коды выполненных манипуляций |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 24
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 043-1/У
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
1. Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента(ку).
3. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.
4. На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
5. В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
6. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки).
7. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
8. При заполнении Карты:
8.1. В пунктах 2 - 7 указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- разрешение на временное проживание;
- вид на жительство;
- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
8.2. Пункт 8 "Семейное положение" заполняется со слов пациента(ки).
8.3. Пункт 9 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):
- в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "неполное высшее", "среднее", "начальное";
- в позиции "общее" указывается "среднее (полное)", "основное", "начальное", "не имеет начального образования", "неизвестно".
8.4. Пункт 10 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:
- в позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу; - в позиции "пенсионер(ка)" указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
--------------------------------
<1> Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).
- в позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
- в позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <1>;
<1> Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).
- в позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.
8.5. В пункте 11 отмечают место работы и должность.
8.6. Пункт 12 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), пункт 13 - полиса дополнительного медицинского страхования (ДМС), пункт 14 - название страховой медицинской организации.
8.7. В пункте 15 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
8.8. В пункте 16 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды;
"10" - граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и приравненные к ним категории.
8.9. В пункте 18 отмечают информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от него.
8.10. В пункте 19 отражают жалобы пациента.
8.11. В пункте 20 указывают анамнез:
1) нарушения здоровья матери;
2) сроки рождения и вид вскармливания;
3) сроки прорезывания и смены зубов (до 12 лет);
4) вредные привычки;
5) генетическая предрасположенность;
6) перенесенные и сопутствующие заболевания;
7) ортодонтический анамнез.
8.12. В пункте 21 отражают осмотр лица. Кефалометрия:
- лицо анфас (ширина лица, высота лица, симметричность, смещение подбородка, выраженность надподбородочной складки, положение губ, симптом десневой улыбки).
- лицо в профиль (тип профиля, положение верхней и нижней губы, подбородка).
8.13. В пункт 22 вносятся данные осмотра полости рта:
1) мягкие ткани полости рта (уздечка верхней и нижней губ, языка, язык, преддверие полости рта, слизистая оболочка);
2) зубы (прикус, гигиена полости рта, аномалии зубов - цвета, структуры, формы, положения, сроков прорезывания, количества);
3) антропометрия моделей зубных рядов;
4) окклюзия: смыкание пар зубов антагонистов (в саггитальном, вертикальном, трансверзальном направлении в соответствии с нормами данного периода развития зубо-челюстной системы).
8.14. В пункте 23 отражают предварительный диагноз и код по МКБ-10.
8.15. В пункте 24 отражают данные рентгенологического исследования: 1) Ортопантомография: ассиметрия развития тел челюстей и ВНЧС; врожденная расщелина неба, альвеолярного отростка; деструкция костной ткани; атрофия костных перегородок; 2) Телерентгенограмма (в прямой проекции при трансверзальных аномалиях, в боковой - при сагиттальных и вертикальных аномалиях).
8.16. В пункте 25 - данные функциональных методов исследования: 1) Клинические функциональные пробы:
а) проба Эшлера-Битнера;
б) пробы Ильиной-Маркосян;
в) проба положения губ при сомкнутых зубных рядах;
г) измерение вертикальной щели между резцами.
8.17. В пункте 26 отражают результаты дополнительных методов исследования, в том числе:
1) Электромиография; 2) Миотонометрия; 3) Периотестометрия.
8.18. Пункты 27 - 28 отражают клинический диагноз с кодами по МКБ-10, план лечения.
8.19. Пункт 29 содержит сведения об ознакомлении и согласии пациента соблюдать особенности гигиены и режим пользования аппаратом).
8.20. Пункты 30 - 32 включают результаты лечения, дневник врача-ортодонта, этапный эпикриз.
Приложение N 25
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________________
Код организации по ОКПО ____________
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N ___
Адрес ______________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от "__" ________ 20__ г. N _________
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
N ___
1. Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц ________ год _______
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число __ месяц ______ год ____
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район ________________ город _______________ населенный пункт _____________
улица ________________ дом _____________ квартира ___ тел. ________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Документ: ___________________ серия ______________ N ___________________
8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, состоит
в незарегистрированном браке - 2, не состоит в браке - 3,
неизвестно - 4.
9. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2,
среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6,
начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9
10. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней
службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
11. Место работы, должность _______________________________________________
12. Полис ОМС: серия ______ N ______
13. Полис ДМС: серия ______ N ______
14. Наименование страховой медицинской организации _________________________
15. СНИЛС _________________________________________________________________
16. Код категории льготы __________________________________________________
17. Изменение места жительства: ___________________________________________
18. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское
вмешательство или отказ (нужное подчеркнуть) от медицинского вмешательства:
получено: (да, нет) ______ Дата: ______
19. Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Анамнез жизни:
20.1. Аллергологический анамнез: ______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
20.2. Перенесенные и сопутствующие заболевания: _______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Термометрия (по показаниям): __________________________________________
Тонометрия, ЧСС (по показаниям): ______________________________________
20.3. Принимаемые лекарственные препараты: ____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
20.4. Анамнез настоящего заболевания: _________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
21. Внешний осмотр: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Осмотр преддверия и полости рта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Зубная формула:
|
|||||||||||||||||
Состояние зубов: К - кариес; П - пульпит; Пт - периодонтит; Д - дефект; Пл - пломба; ИК - искусственная коронка; ИЗ - искусственный зуб; В - вкладка; И - имплантат; КЗ - корень зуба; О - отсутствующий зуб. Подвижность: Степень - I, II, III. |
Подвижность: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние зубов: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Верхняя челюсть: |
18 |
17 |
16 |
15 |
14 |
13 |
12 |
11 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
|
Нижняя челюсть: |
48 |
47 |
46 |
45 |
44 |
43 |
42 |
41 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
|
Состояние зубов: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подвижность: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. Прикус: _______________________________________________________________
25. Индекс гигиены: _______ 26. Индекс интенсивности кариеса (КПУ): _______
27. Предварительный диагноз: ______________________________________________
_______________________________________________ код по МКБ-10: ____________
28. План обследования: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
29. Данные обследования: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30. Клинический диагноз:
30.1. Основное заболевание ___________________ код по МКБ-10: _________
30.2. Осложнения основного заболевания _______ код по МКБ-10: _________
30.3. Сопутствующие заболевания ______________ код по МКБ-10: _________
31. План лечения: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
32. Протокол лечения: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
33. Этапный эпикриз:
Приложение N 26
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 043/У "МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА ПОЛУЧАЮЩЕГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКУЮ
ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ"
1. Учетная форма N 043/у "Медицинская карта стоматологического пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Карта) является основным учетным документом медицинской организации, оказывающей населению стоматологическую помощь в амбулаторных условиях.
2. Записи в Карте производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений и подтверждаются подписью (с расшифровкой) специалиста, заполняющего Карту. Все необходимые исправления осуществляются незамедлительно и подтверждаются подписью специалиста. Карта может быть заполнена от руки, машинописным способом, либо посредством электронных печатных устройств в форматах A4 или A5. Допускается запись наименований лекарственных препаратов, материалов, методик и технологий на латинском языке.
3. На каждого впервые обратившегося пациента(ку) за стоматологической помощью в амбулаторных условиях оформляется только одна Карта, независимо от того, сколько специалистов проводило прием. Карта заполняется на каждом приеме пациента(ки).
4. Карта заполняется врачами-стоматологами, зубными врачами и гигиенистами-стоматологическими.
5. В Карту вносятся данные, отражающие характер течения стоматологического заболевания (жалобы, данные осмотра, предварительный диагноз, данные обследования, клинический диагноз, план лечения и др.). Диагностические и лечебные мероприятия, проводимые специалистами, фиксируются в строгой последовательности, путем заполнения соответствующих разделов.
6. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией. Для граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рядом с номером Карты добавляется литера "Л".
7. При заполнении Карты:
7.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.
Пункты 2 - 7 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
7.2. В пункте 8 "Семейное положение" делается запись о том, состоит ли пациент(ка) или нет в зарегистрированном или в незарегистрированном браке, или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается "неизвестно".
7.3. Пункт 9 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):
в позиции "профессиональное" указывается "среднее", "неполное высшее", "высшее";
в позиции "общее" указывается "среднее (полное)", "основное", "начальное".
7.4. Пункт 10 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:
в позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу;
--------------------------------
<1> Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).
в позиции "пенсионер(ка)" указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
в позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
в позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <1>;
--------------------------------
<1> Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).
в позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.
7.5. В пункте 11 со слов пациента(ки) указывают место работы или должность.
7.6. Пункты 12, 13, 14 включают серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования и (или) добровольного медицинского страхования, название страховой медицинской организации,
7.7. пункт 15 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
7.8. В пункте 16 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
--------------------------------
<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды;
"10" - граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и приравненные к ним категории.
7.9. В пункте 18 делается отметка, с указанием даты, о получении информированного добровольного согласия или отказа на виды медицинских вмешательств, включенных в "Перечень <1>", оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается пациентом или законным представителем, и подклеивается в медицинскую документацию пациента.
<1> Выписка из приказа Министерства Здравоохранения и социального развития N 390н от 23 апреля 2012 г. "Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи" - Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. - Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия. - Антропометрические исследования. - Термометрия. - Тонометрия. - Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. - Рентгенологические методы обследования. - Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в "Перечень", пациенту, или законному представителю пациента, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в "Перечень", действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.
7.10. В пункте 19 записываются жалобы, со слов пациента(ки).
7.11. В пункте 20 указывается информация о здоровье пациента, полученная с его слов (anamnesis viete, anamnesis morbi).
7.11.1. В пункте 20.1 фиксируется аллергологический анамнез.
7.11.2 В пункте 20.2 указывается информация о сопутствующих и перенесенных заболеваниях. А также фиксируются данные температуры тела после проведения термометрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления. Процедуры проводятся по показаниям.
7.11.3. В пункте 20.3 перечисляются принимаемые в настоящее время лекарственные препараты.
7.11.4. В пункте 20.4 отражается информация о развитии настоящего заболевания.
7.12. В пункт 21 вносятся данные внешнего осмотра.
7.13. В пункт 22 вносятся данные осмотра преддверия и полости рта (status localis).
7.14. В пункте 23 отражаются результаты визуализации состояния отдельных зубов и зубных рядов пациента. После первичного осмотра необходимо заполнить зубную формулу, выраженную условными обозначениями (буквенными символами (сокращениями) и цифрами). Буквенными символами отмечается: патологическое состояние зуба (зубов), наличие имплантата, вкладки (винира), искусственной коронки, искусственного зуба, пломбы, некариозные поражения и отсутствующие зубы. Степень подвижности зубов отмечается римскими цифрами. Информация о наличии у пациента кариеса, пульпита, периодонтита заносится в формулу после подтверждения диагноза.
7.15. В пункте 24 указывается тип взаимоотношений зубных рядов в состоянии окклюзии (прикус) - патологический, физиологический, аномальный.
7.16. В пункте 25 отражается индекс гигиены.
7.17. В пункте 26 фиксируется индекс интенсивности кариеса (КПУ).
7.18. В пункте 27 указывается предварительный диагноз.
Предварительный диагноз необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения.
Диагноз формулируется на основе действующей международной классификации болезней.
7.19. Пункт 28 отражает план обследования, включающий в себя: физикальные, инструментальные, рентгенологические, лабораторные и иные методы диагностики и обследования, консультации врачей-специалистов по показаниям.
7.20. В пункте 29 отражают результаты дополнительного обследования.
7.21. В пункте 30 указывается клинический диагноз.
Клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных на основе сбора жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а также результатов проведенного дополнительного клинического обследования.
В клиническом диагнозе выделяют основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания, с указанием кода в соответствии с действующей международной классификацией болезней.
7.22. В пункте 31 отражается план лечения.
7.23. В пункте 32 записывается информация о проведенном лечении и рекомендации.
7.24. После завершения лечения или на определенном его этапе врач может оформить эпикриз (пункт 33).
Эпикриз оформляется в случае выбытия пациента из района обслуживания медицинской организации, при переводе в другую медицинскую организацию, при смене врача и прочее. Эпикриз может быть направлен в другую медицинскую организацию или выдан на руки пациенту.