Проект Приказа Минздрава России "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 N 834н

31 Декабря 2017

На 31.12.2017 г. проект не принят.

Проект Приказа Минздрава России
"О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"
(по состоянию на 08.12.2017)
(подготовлен Минздравом России)

Проект

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от "__" ________ г. N ___

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 15 ДЕКАБРЯ 2014 Г. N 834Н

"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ

ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ,

ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ,

И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"

Приказываю:

Утвердить изменения, которые вносятся в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации от 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160).

Министр

В.И.СКВОРЦОВА

Утверждены

приказом Министерством

здравоохранения

Российской Федерации

от ______ г. N ___

ИЗМЕНЕНИЯ,

КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 15 ДЕКАБРЯ 2014 Г. N 834Н

"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ

ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ,

ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ,

И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"

1. Дополнить приказ пунктом 4 и 5 следующего содержания:

"4. Унифицированные формы медицинской документации могут формироваться на бумажном носителе и (или) в виде электронного документа, заверенного электронной подписью медицинского работника.

5. Приложения N 3, 5, 7, 9, 17 и 21 могут частично или полностью заполняться медицинскими работниками со средним медицинским образованием, при этом обязательно заверяются подписью медицинского работника или электронной подписью медицинского работника".

2. В абзаце 24 приказа заменить слова: "форму 043-у" словами: "форму 043-1/у".

3. В приложении N 2 к приказу:

а) пункт 3 изложить в следующей редакции:

"3. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по профилю стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.";

б) пункт 5 изложить в следующей редакции:

"5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу или в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты)".

в) пункт 10 дополнить кодом "10" - граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и приравненные к ним категории.

4. В приложении N 3 к приказу порядковый номер 9 пункта "Документ удостоверяющий личность" заменить номером 11.1, в пункт 20 добавить подпункт 5 - мобильная бригада, в пункт 25 добавить подпункты 12 - на медицинскую реабилитацию и 13 - отказ от прохождения каких-либо обследований при диспансеризации или медицинском осмотре.

5. Пункт 42 приложения 4 дополнить словами: "включая сведения о проведенной лабораторной, инструментальной и лучевой диагностике".

6. В приложении N 11 к приказу сноску <**> изложить в следующей редакции:

"<**> Заполняется, если пациент относится к категориям: дети - инвалиды и инвалиды первой группы с III степенью ограничений жизнедеятельности".

Пункт 20 изложить в следующей редакции:

20. Рекомендуемый профиль лечения

_______________________________________________

(указать один или несколько рекомендуемых профилей лечения)

7. Утвердить:

- форму N 043/у "Медицинская карта стоматологического пациента", согласно приложению N 25;

- порядок заполнения учетной формы N 043/у "Медицинская карта стоматологического пациента", согласно приложению N 26.

8. Приложения N 17, N 18, N 19, N 20, N 23 и N 24 к приказу изложить в следующей редакции:

Приложение N 17

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ____________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 079/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный

лагерь, организацию отдыха детей и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________

улица _____________________________ дом ______ квартира _____ тел. ________

5. N школы ________ класс ______

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания __________________________

___________________________________________________________________________

7. Проведенные профилактические прививки __________________________________

___________________________________________________________________________

8. Состояние здоровья:

Диагноз: ______________________________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

9. Постоянно принимаемые лекарственные препараты и специализированные

продукты лечебного питания ________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Физическое развитие ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Физкультурная группа __________________________________________________

12. Рекомендуемый режим, нуждаемость в условиях доступной среды (пандусы

и др.)_____________________________________________________________________

13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период

пребывания в санаторном оздоровительном, лагере, организации отдыха детей и

их оздоровления ___________________________________________________________

14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями ____________

15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в санаторном

оздоровительном лагере, организации отдыха детей и их оздоровления

___________________________________________________________________________

16. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника

___________________________________________________________________________

МП

"__" ______ 20__ года

оборотная сторона ф. N 079/у

Заполняется врачом, медицинским работником со средним профессиональным

образованием санаторного оздоровительного лагеря, организации отдыха детей

и их оздоровления детей

17. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном

лагере, организации отдыха детей и их оздоровления:

___________________________________________________________________________

18. Перенесенные заболевания ______________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Контакт с инфекционными больными ______________________________________

___________________________________________________________________________

Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере,

организации отдыха детей и их оздоровления:

20. Общее состояние в динамике ____________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Масса тела: при поступлении ____________ при отъезде __________________

22. Динамометрия __________________________________________________________

23. Спирометрия ___________________________________________________________

24. Фамилия, инициалы и подпись врача, медицинского работника со средним

профессиональным образованием санаторного оздоровительного лагеря,

организации отдыха детей и их оздоровления ________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ______ 20__ года

Справка подлежит возврату в детскую поликлинику.

Приложение N 18

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 079/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

НА РЕБЕНКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В САНАТОРНЫЙ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ

ЛАГЕРЬ, ОРГАНИЗАЦИЮ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ

1. Учетная форма N 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, организацию отдыха детей и их оздоровления" (далее - Справка) выдается медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях детям (далее - медицинская организация).

2. Справка заполняется медицинским работником после проведения медицинского осмотра ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, организацию отдыха детей и их оздоровления, с указанием на отсутствие контактов с больными с инфекционными заболеваниями.

3. В медицинской организации заполняется лицевая сторона Справки. Оборотная сторона Справки заполняется врачом, медицинским работником со средним профессиональным образованием санаторного оздоровительного лагеря, организации отдыха детей и их оздоровления

4. При заполнении Справки:

4.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании свидетельства о рождении или документа, удостоверяющего личность ребенка.

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.

--------------------------------

<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.

--------------------------------

<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

4.2. Пункт 5 Справки заполняется со слов ребенка или родителя (иного законного представителя) ребенка.

4.3. В пунктах 6 - 11 Справки указываются сведения из истории развития ребенка.

4.4. В пункте 16 Справки указываются Ф.И.О. врача, медицинского работника со средним профессиональным образованием, заполнившего Справку, и подтверждается его подписью.

4.5. В месте печати (МП) Справки проставляется печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, указывается дата выдачи Справки.

4.6. В пунктах 17 - 19 Справки отмечается состояние здоровья ребенка в период пребывания в санаторном оздоровительном лагере, организации отдыха детей и их оздоровления.

4.7. В пунктах 20 - 23 Справки отмечается эффективность оздоровления ребенка.

4.8. В пункте 24 Справки указывается Ф.И.О. врача/медицинского работника со средним профессиональным образованием санаторного оздоровительного лагеря, организации отдыха детей и их оздоровления, и подтверждается его подписью.

"Приложение N 19

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________________

Код учреждения по ОКПО _____________

____________________________________

Адрес Медицинская документация

Форма N 086/у

Утверждена приказом Минздрава России

____________________________________ от "__" _________________ г. N _____

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N ___

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения: число ________________ месяц _______________ год ________

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации ______________________________________________

район ______________________ город _______________________ населенный пункт

___________________________ улица ____________________ дом ________________

квартира ___

4. Занятость ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Перенесенные заболевания _______________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Профилактические прививки ______________________________________________

___________________________________________________________________________

оборотная сторона ф. N 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт _____________________________________________________________

Врач-хирург _______________________________________________________________

Врач-невролог _____________________________________________________________

Врач-оториноларинголог ____________________________________________________

Врач-офтальмолог __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные флюорографии _______________________________________________________

Данные лабораторных и дополнительных исследований _________________________

___________________________________________________________________________

8. Профессионально-консультативное заключение _____________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи справки:

"__" ______ 20__ г.

Фамилия, инициалы врача ___________________________________________________

Главный врач медицинской организации ______________________________________

МП

Приложение N 20

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 086/У "МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

(ВРАЧЕБНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ)"

1. Учетная форма N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" заполняется в отношении граждан, старше 15 лет, поступающих в образовательные организации высшего профессионального образования, образовательные организации среднего профессионального образования, поступающих на работу, обратившихся для заключения о состоянии своего здоровья (далее - Справка), медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).

2. При заполнении Справки:

2.1. В пунктах 1 - 3 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).

Примечание:

--------------------------------

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.

--------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.

--------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31? Ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

--------------------------------

2.2. Пункт 4 Справки заполняется со слов пациента (его законного представителя).

2.3. В пунктах 5 - 6 Справки указываются сведения из Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у) или истории развития ребенка.

2.4. В пункте 7 Справки указываются результаты проведения медицинского осмотра.

2.5. В пункте 8 Справки указывается профессионально-консультативное заключение о состоянии здоровья пациента.

2.6. Справка подписывается врачом, выдавшим ее, главным врачом медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами.

Приложение N 23

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от ______ г. N ___

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ____________

Медицинская документация

Учетная форма N 043-1/у

Адрес

____________________________________ Утверждена приказом Минздрава России

от "__" __________ 20__ г. N _______

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА N ___

1. Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц ____________ год ____

2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2

4. Дата рождения: число ___ месяц ______ год ____

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _______________ город _______________ населенный пункт ______________

улица ______________________ дом ___ квартира ___ тел. ____________________

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Документ: ______________________ серия ___________ N ___________________

8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, состоит

в не зарегистрированном браке - 2, не состоит в браке - 3, неизвестно - 4.

9. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2,

среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6,

начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9

10. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней

службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6

11. Место работы, должность _______________________________________________

12. Полис ОМС: серия ___________ N _________________

13. Полис ДМС: серия ___________ N _________________

14. Наименование страховой медицинской организации ________________________

15. СНИЛС _________________________________________________________________

16. Код категории льготы: _________________________________________________

17. Изменение места жительства ____________________________________________

18. ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ пациента на медицинское

вмешательство или ОТКАЗ (нужное подчеркнуть) от медицинского вмешательства:

Получено: (Да, Нет) _______________________ Дата: _________________________

Подпись пациента или законного представителя ______________________________

19. ЖАЛОБЫ

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

19.1. │ │ эстетические; 19.2. │ │ морфологические, 19.3. │ │ функциональные

└─┘ └─┘ └─┘

(со слов родителей):

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ несмыкание губ, │ │ ротовое дыхание, │ │ инфантильное глотание,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ бруксизм, │ │ нарушения произношения звуков речи (___________),

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ вялое жевание, │ │ привычное смещение нижней челюсти

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

(│ │ вперед, │ │ в сторону), │ │ нарушения функции

└─┘ └─┘ └─┘ височно-нижнечелюстного сустава.

Дополнительно: ____________________________________________________

20. АНАМНЕЗ

20.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ I, │ │ II, │ │ III (│ │ нет)

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

20.2. Рожден (│ │ в срок, │ │ недоношен);

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

20.3. Вид вскармливания (│ │ естественное, │ │ искусственное с ______ мес.,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ смешанное)

└─┘

20.4. Начало прорез. первых временных зубов: ___ мес.

20.5. Начало смены передних зубов: ___ лет.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

20.6. Наличие вредных привычек (│ │ да, │ │ нет): │ │ сосание пальцев,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ верхней губы, │ │ нижней губы, │ │ языка, │ │ предметов

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

20.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ у родителей, │ │ братьев, │ │ сестер, │ │ др. │ │ нет

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ родственников, └─┘

┌─┐

20.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (│ │ нет):

└─┘

Диспепсия	Скарлатина	Заболевания нервной системы
Рахит	Травма	Пародонтопатия
Ветреная оспа	Заболевания ЛОР органов	Множественный кариес
Гепатит	Заболевания опорно-двигат. аппарата	Аллергические реакции:
Дифтерия	Иммунодефицит	Прочие:
Инф. паротит	Эндокринные заболевания
Корь	Болезни ЖКТ, печени, почек
Краснуха	Болезни сердца

┌─┐

20.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (│ │ нет):

└─┘

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с источником.

19.9.1. Длительность лечения ___ лет;

┌─┐ ┌─┐

19.9.2. Вид аппаратуры (│ │ съемная, │ │ несъемная).

└─┘ └─┘

21. ОСМОТР ЛИЦА. КЕФАЛОМЕТРИЯ

21.1. Лицо в фас:

21.1.1. Ширина лица: (zy-zy ___ мм)

21.1.2. Высота лица: (n-me ___ мм, n-sn ___ мм, sn-me ___ мм)

21.1.3. Лицо симметричное ( да, нет)

21.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет

21.1.5. Выраженность надподбородочной складки: ( да, нет)

21.1.6. Губы сомкнуты ( да, нет)

21.1.7. Симптом "десневой улыбки" ( да, нет)

21.2. Лицо в профиль:

21.2.1. Тип профиля:

прямой (а), выпуклый (б), вогнутый (в)

21.2.2. Положение верхней губы:

выступает, западает, правильное

21.2.3. Положение нижней губы:

выступает, западает, правильное

21.2.4. Положение подбородка:

прогения, ретрогения, правильное

22. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

22.1. Мягкие ткани полости рта:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

22.1.1. Уздечка верхней губы: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ прикреплена

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

низко, │ │ в норме.

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

22.1.2. Уздечка нижней губы: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ прикреплена

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

высоко, │ │ в норме.

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

22.1.3. Уздечка языка: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ в норме.

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

22.1.4. Язык: │ │ макроглоссия, │ │ микроглоссия, │ │ в норме.

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

22.1.5. Преддверие полости рта: │ │ мелкое, │ │ в норме.

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

22.1.6. Слизистая оболочка: │ │ гиперемирована, │ │ отечна,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ гипертрофирована, │ │ афты, │ │ язвы, │ │ заеды, │ │ в норме.

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

22.2. Зубы:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

22.2.1. Прикус: │ │ временный, │ │ смена зубов, │ │ постоянный

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

22.2.2. Гигиена полости рта: │ │ хорошая, │ │ удовлетворительная,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ плохая

└─┘

22.2.3. Аномалии зубов:

- цвета
- структуры. тв. тк.
- формы
- положения <*>
- сроков прорез. <**>
- количества <***>
М/д размеры
Верхняя челюсть	зач			55	54	53	52	51	61	62	63	64	65			зач
Верхняя челюсть	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
Нижняя челюсть	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
Нижняя челюсть	зач			85	84	83	82	81	71	72	73	74	75			зач
М/д размеры
- количества <***>
- сроков прорез. <**>
- положения <*>
- формы
- структуры тв. тк.
- цвета

--------------------------------

<*> В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С - супраположение, И - инфраположение, Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция, Пр - протрузия, Рт - ретрузия.

<**> Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление.

<***> АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК - сверхкомплектный.

22.2.4. Зубная формула:

22.3. Зубные ряды

22.3.1 Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей

22.3.2 Форма зубных рядов ( в норме):

22.3.3. Контакт средних зубов ( в норме):

5.3.3.1. Диастема между ___ мм

5.3.3.2. Диастема между ___ мм

5.3.3.3. Тремы ( в.з.р., н.з.р.)

5.3.3.4. Скученное положение

22.3.4. Нарушение последовательности расположения зубов ( нет): ___________________________

_______________________________________

22.3.5. Симметричность расположения зубов:

( сохранена, нарушена __________________)

22.4. Окклюзия

22.4.1. Сагиттальное направление:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

22.4.1.1. Окклюзия моляров по Энглю: справа (│ │ I, │ │ II, │ │ III

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

кл.), слева (│ │ I, │ │ II, │ │ III кл.) смыкание моляров

└─┘ └─┘ └─┘

нарушено на (мм): справа ___, слева ____

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

22.4.1.2. Окклюзия клыков по Энглю: справа (│ │ I, │ │ II, │ │ III

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

кл.), слева (│ │ I, │ │ II, │ │ III кл.)

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

22.4.1.3. Смыкание резцов: │ │ в норме, │ │ сагиттальная щель _ мм,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ обратная резцовая окклюзия, │ │ обратная сагиттальная

└─┘ └─┘

щель ___ мм.

22.4.2. Вертикальное направление:

┌─┐

22.4.2.1. Передний отдел (│ │ в норме):

└─┘

┌─┐

│ │ вертикальная резцовая дизокклюзия: верт. щель ____ мм,

└─┘

в пределах ___ зубов;

┌─┐

│ │ прямая резцовая окклюзия;

└─┘

┌─┐

│ │ глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия:

└─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ > 1/3, │ │ > 1/2)

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ глубокая резцовая дизокклюзия (│ │ травмирующая

└─┘ └─┘

окклюзия);

┌─┐ ┌─┐

22.4.2.2. Боковой отдел (│ │ в норме): дизокклюзия │ │ справа,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ слева

└─┘

22.4.3. Трансверсальное направление:

┌─┐

22.4.3.1. Передний отдел (│ │ в норме):

└─┘

┌─┐ ┌─┐

смещение косметического центра (├─┤ вправо, ├─┤ влево)

└─┘ └─┘

на ___ мм;

┌─┐

22.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (│ │ в норме):

└─┘

Перекрестная окклюзия	справа	слева
Палатокклюзия
Лингвокклюзия
Вестибулокклюзия

23. Предварительный диагноз: ______________________________________________

_______________________________________________________ код по МКБ-10 _____

24. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

24.1. Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________________

┌─┐

24.1.1. Асимметрия развития тел челюстей ├─┤ и височно-нижнечелюстных

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

суставов │ │ │ │ (│ │ нет).

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌┐

24.1.2. Врожденная расщелина │ │ альвеолярного отростка, │ │ неба ││ (нет):

└─┘ └─┘ └┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ правосторонняя, │ │ левосторонняя, │ │ двусторонняя.

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

24.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области ___ зубов (│ │ нет).

└─┘

24.1.4. Атрофия костных перегородок в области _____________________________

+ - до 1/3, ++ - до 1/2, +++

- более 1/2 длины корня

┌─┐

зубов (│ │ нет).

└─┘

24.2. Телерентгенография головы в боковой проекции (дата) _________________

25. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

25.1. Клинические функциональные пробы:

25.1.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания

моляров по I классу Энгля

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

профиль: │ │ улучшился,│ │ не изменился, │ │ ухудшился; │ │ выдвижение

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

невозможно.

25.1.2. Пробы Ильиной-Маркосян:

- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:

┌─┐ ┌─┐

│ │ возможен, │ │ невозможен.

└─┘ └─┘

- при открывании рта линия косметического центра:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ выравнивается, │ │ не изменяется, │ │ смещение усиливается.

└─┘ └─┘ └─┘

25.1.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах.

┌─┐ ┌─┐

Губы смыкаются: │ │ с напряжением, │ │ без напряжения.

└─┘ └─┘

25.1.4. Измерение вертикальной щели между резцами:

- при максимальном опускании нижней челюсти ___ мм

- при относительном физиологическом покое ___ мм

26. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

___________________________________________________________________________

27. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: ________________________________ код по МКБ-10 ______

___________________________________________________________________________

Осложнения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

28. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

29. С ОСОБЕННОСТЯМИ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА И РЕЖИМОМ ПОЛЬЗОВАНИЯ АППАРАТОМ

ОЗНАКОМЛЕН И СОГЛАСЕН (Да, Нет) ___________________________________________

Подпись пациента или законного представителя ______________________________

30. ДНЕВНИК ВРАЧА-ОРТОДОНТА

				До лечения	В процессе лечения	После лечения
1	Модели зубных рядов
2	Фотографии	фас/профиль/улыбка/
2	Фотографии	в полости рта/с аппаратом
3	Фото модели зубного ряда	верхнего слева/фас/справа
3	Фото модели зубного ряда	нижнего слева/фас/справа
4	Ортопантомограмма
5	Телерентгенограмма головы		боковая
5	Телерентгенограмма головы		прямая
6	Томограмма височно-нижнечелюстного сустава

31. НАБЛЮДЕНИЕ

Дата	Status localis	Коды выполненных манипуляций

32. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Приложение N 24

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от ______ г. N ___

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 043-1/У

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

1. Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента(ку).

3. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.

4. На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

5. В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

6. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки).

7. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.

8. При заполнении Карты:

8.1. В пунктах 2 - 7 указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).

Примечание:

--------------------------------

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

- разрешение на временное проживание;

- вид на жительство;

- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.

--------------------------------

8.2. Пункт 8 "Семейное положение" заполняется со слов пациента(ки).

8.3. Пункт 9 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):

- в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "неполное высшее", "среднее", "начальное";

- в позиции "общее" указывается "среднее (полное)", "основное", "начальное", "не имеет начального образования", "неизвестно".

8.4. Пункт 10 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

- в позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу; - в позиции "пенсионер(ка)" указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

--------------------------------

<1> Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).

- в позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;

- в позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <1>;

<1> Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).

- в позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.

8.5. В пункте 11 отмечают место работы и должность.

8.6. Пункт 12 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), пункт 13 - полиса дополнительного медицинского страхования (ДМС), пункт 14 - название страховой медицинской организации.

8.7. В пункте 15 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

8.8. В пункте 16 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:

<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

"1" - инвалиды войны;

"2" - участники Великой Отечественной войны;

"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

"8" - инвалиды;

"9" - дети-инвалиды;

"10" - граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и приравненные к ним категории.

8.9. В пункте 18 отмечают информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от него.

8.10. В пункте 19 отражают жалобы пациента.

8.11. В пункте 20 указывают анамнез:

1) нарушения здоровья матери;

2) сроки рождения и вид вскармливания;

3) сроки прорезывания и смены зубов (до 12 лет);

4) вредные привычки;

5) генетическая предрасположенность;

6) перенесенные и сопутствующие заболевания;

7) ортодонтический анамнез.

8.12. В пункте 21 отражают осмотр лица. Кефалометрия:

- лицо анфас (ширина лица, высота лица, симметричность, смещение подбородка, выраженность надподбородочной складки, положение губ, симптом десневой улыбки).

- лицо в профиль (тип профиля, положение верхней и нижней губы, подбородка).

8.13. В пункт 22 вносятся данные осмотра полости рта:

1) мягкие ткани полости рта (уздечка верхней и нижней губ, языка, язык, преддверие полости рта, слизистая оболочка);

2) зубы (прикус, гигиена полости рта, аномалии зубов - цвета, структуры, формы, положения, сроков прорезывания, количества);

3) антропометрия моделей зубных рядов;

4) окклюзия: смыкание пар зубов антагонистов (в саггитальном, вертикальном, трансверзальном направлении в соответствии с нормами данного периода развития зубо-челюстной системы).

8.14. В пункте 23 отражают предварительный диагноз и код по МКБ-10.

8.15. В пункте 24 отражают данные рентгенологического исследования: 1) Ортопантомография: ассиметрия развития тел челюстей и ВНЧС; врожденная расщелина неба, альвеолярного отростка; деструкция костной ткани; атрофия костных перегородок; 2) Телерентгенограмма (в прямой проекции при трансверзальных аномалиях, в боковой - при сагиттальных и вертикальных аномалиях).

8.16. В пункте 25 - данные функциональных методов исследования: 1) Клинические функциональные пробы:

а) проба Эшлера-Битнера;

б) пробы Ильиной-Маркосян;

в) проба положения губ при сомкнутых зубных рядах;

г) измерение вертикальной щели между резцами.

8.17. В пункте 26 отражают результаты дополнительных методов исследования, в том числе:

1) Электромиография; 2) Миотонометрия; 3) Периотестометрия.

8.18. Пункты 27 - 28 отражают клинический диагноз с кодами по МКБ-10, план лечения.

8.19. Пункт 29 содержит сведения об ознакомлении и согласии пациента соблюдать особенности гигиены и режим пользования аппаратом).

8.20. Пункты 30 - 32 включают результаты лечения, дневник врача-ортодонта, этапный эпикриз.

Приложение N 25

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от ______ г. N ___

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________________

Код организации по ОКПО ____________

____________________________________ Медицинская документация

Учетная форма N ___

Адрес ______________________________ Утверждена приказом Минздрава России

от "__" ________ 20__ г. N _________

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

N ___

1. Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц ________ год _______

2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число __ месяц ______ год ____

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район ________________ город _______________ населенный пункт _____________

улица ________________ дом _____________ квартира ___ тел. ________________

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Документ: ___________________ серия ______________ N ___________________

8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, состоит

в незарегистрированном браке - 2, не состоит в браке - 3,

неизвестно - 4.

9. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2,

среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6,

начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9

10. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней

службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6

11. Место работы, должность _______________________________________________

12. Полис ОМС: серия ______ N ______

13. Полис ДМС: серия ______ N ______

14. Наименование страховой медицинской организации _________________________

15. СНИЛС _________________________________________________________________

16. Код категории льготы __________________________________________________

17. Изменение места жительства: ___________________________________________

18. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское

вмешательство или отказ (нужное подчеркнуть) от медицинского вмешательства:

получено: (да, нет) ______ Дата: ______

19. Жалобы: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Анамнез жизни:

20.1. Аллергологический анамнез: ______________________________________

_______________________________________________________________________

20.2. Перенесенные и сопутствующие заболевания: _______________________

_______________________________________________________________________

Термометрия (по показаниям): __________________________________________

Тонометрия, ЧСС (по показаниям): ______________________________________

20.3. Принимаемые лекарственные препараты: ____________________________

_______________________________________________________________________

20.4. Анамнез настоящего заболевания: _________________________________

_______________________________________________________________________

21. Внешний осмотр: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Осмотр преддверия и полости рта:

___________________________________________________________________________

23. Зубная формула:


Состояние зубов: К - кариес; П - пульпит; Пт - периодонтит; Д - дефект; Пл - пломба; ИК - искусственная коронка; ИЗ - искусственный зуб; В - вкладка; И - имплантат; КЗ - корень зуба; О - отсутствующий зуб. Подвижность: Степень - I, II, III.	Подвижность:
	Состояние зубов:
	Верхняя челюсть:	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	Нижняя челюсть:	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
	Состояние зубов:
	Подвижность:

24. Прикус: _______________________________________________________________

25. Индекс гигиены: _______ 26. Индекс интенсивности кариеса (КПУ): _______

27. Предварительный диагноз: ______________________________________________

_______________________________________________ код по МКБ-10: ____________

28. План обследования: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

29. Данные обследования: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

30. Клинический диагноз:

30.1. Основное заболевание ___________________ код по МКБ-10: _________

30.2. Осложнения основного заболевания _______ код по МКБ-10: _________

30.3. Сопутствующие заболевания ______________ код по МКБ-10: _________

31. План лечения: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

32. Протокол лечения: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

33. Этапный эпикриз:

Приложение N 26

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от ______ г. N ___

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 043/У "МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА ПОЛУЧАЮЩЕГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКУЮ

ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ"

1. Учетная форма N 043/у "Медицинская карта стоматологического пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Карта) является основным учетным документом медицинской организации, оказывающей населению стоматологическую помощь в амбулаторных условиях.

2. Записи в Карте производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений и подтверждаются подписью (с расшифровкой) специалиста, заполняющего Карту. Все необходимые исправления осуществляются незамедлительно и подтверждаются подписью специалиста. Карта может быть заполнена от руки, машинописным способом, либо посредством электронных печатных устройств в форматах A4 или A5. Допускается запись наименований лекарственных препаратов, материалов, методик и технологий на латинском языке.

3. На каждого впервые обратившегося пациента(ку) за стоматологической помощью в амбулаторных условиях оформляется только одна Карта, независимо от того, сколько специалистов проводило прием. Карта заполняется на каждом приеме пациента(ки).

4. Карта заполняется врачами-стоматологами, зубными врачами и гигиенистами-стоматологическими.

5. В Карту вносятся данные, отражающие характер течения стоматологического заболевания (жалобы, данные осмотра, предварительный диагноз, данные обследования, клинический диагноз, план лечения и др.). Диагностические и лечебные мероприятия, проводимые специалистами, фиксируются в строгой последовательности, путем заполнения соответствующих разделов.

6. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией. Для граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рядом с номером Карты добавляется литера "Л".

7. При заполнении Карты:

7.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.

Пункты 2 - 7 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

7.2. В пункте 8 "Семейное положение" делается запись о том, состоит ли пациент(ка) или нет в зарегистрированном или в незарегистрированном браке, или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается "неизвестно".

7.3. Пункт 9 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):

в позиции "профессиональное" указывается "среднее", "неполное высшее", "высшее";

в позиции "общее" указывается "среднее (полное)", "основное", "начальное".

7.4. Пункт 10 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

в позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу;

--------------------------------

в позиции "пенсионер(ка)" указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

в позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;

в позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <1>;

--------------------------------

в позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.

7.5. В пункте 11 со слов пациента(ки) указывают место работы или должность.

7.6. Пункты 12, 13, 14 включают серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования и (или) добровольного медицинского страхования, название страховой медицинской организации,

7.7. пункт 15 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

7.8. В пункте 16 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:

--------------------------------

"1" - инвалиды войны;

"2" - участники Великой Отечественной войны;

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

"8" - инвалиды;

"9" - дети-инвалиды;

7.9. В пункте 18 делается отметка, с указанием даты, о получении информированного добровольного согласия или отказа на виды медицинских вмешательств, включенных в "Перечень <1>", оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается пациентом или законным представителем, и подклеивается в медицинскую документацию пациента.

<1> Выписка из приказа Министерства Здравоохранения и социального развития N 390н от 23 апреля 2012 г. "Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи" - Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. - Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия. - Антропометрические исследования. - Термометрия. - Тонометрия. - Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. - Рентгенологические методы обследования. - Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в "Перечень", пациенту, или законному представителю пациента, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в "Перечень", действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.

7.10. В пункте 19 записываются жалобы, со слов пациента(ки).

7.11. В пункте 20 указывается информация о здоровье пациента, полученная с его слов (anamnesis viete, anamnesis morbi).

7.11.1. В пункте 20.1 фиксируется аллергологический анамнез.

7.11.2 В пункте 20.2 указывается информация о сопутствующих и перенесенных заболеваниях. А также фиксируются данные температуры тела после проведения термометрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления. Процедуры проводятся по показаниям.

7.11.3. В пункте 20.3 перечисляются принимаемые в настоящее время лекарственные препараты.

7.11.4. В пункте 20.4 отражается информация о развитии настоящего заболевания.

7.12. В пункт 21 вносятся данные внешнего осмотра.

7.13. В пункт 22 вносятся данные осмотра преддверия и полости рта (status localis).

7.14. В пункте 23 отражаются результаты визуализации состояния отдельных зубов и зубных рядов пациента. После первичного осмотра необходимо заполнить зубную формулу, выраженную условными обозначениями (буквенными символами (сокращениями) и цифрами). Буквенными символами отмечается: патологическое состояние зуба (зубов), наличие имплантата, вкладки (винира), искусственной коронки, искусственного зуба, пломбы, некариозные поражения и отсутствующие зубы. Степень подвижности зубов отмечается римскими цифрами. Информация о наличии у пациента кариеса, пульпита, периодонтита заносится в формулу после подтверждения диагноза.

7.15. В пункте 24 указывается тип взаимоотношений зубных рядов в состоянии окклюзии (прикус) - патологический, физиологический, аномальный.

7.16. В пункте 25 отражается индекс гигиены.

7.17. В пункте 26 фиксируется индекс интенсивности кариеса (КПУ).

7.18. В пункте 27 указывается предварительный диагноз.

Предварительный диагноз необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения.

Диагноз формулируется на основе действующей международной классификации болезней.

7.19. Пункт 28 отражает план обследования, включающий в себя: физикальные, инструментальные, рентгенологические, лабораторные и иные методы диагностики и обследования, консультации врачей-специалистов по показаниям.

7.20. В пункте 29 отражают результаты дополнительного обследования.

7.21. В пункте 30 указывается клинический диагноз.

Клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных на основе сбора жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а также результатов проведенного дополнительного клинического обследования.

В клиническом диагнозе выделяют основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания, с указанием кода в соответствии с действующей международной классификацией болезней.

7.22. В пункте 31 отражается план лечения.

7.23. В пункте 32 записывается информация о проведенном лечении и рекомендации.

7.24. После завершения лечения или на определенном его этапе врач может оформить эпикриз (пункт 33).

Эпикриз оформляется в случае выбытия пациента из района обслуживания медицинской организации, при переводе в другую медицинскую организацию, при смене врача и прочее. Эпикриз может быть направлен в другую медицинскую организацию или выдан на руки пациенту.

Больше правовой информации