С 1 марта 2023 года в силу вступает Приказ Минздрава РФ № 530н, которым утверждены формы и требования к ведению документации в организациях, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного и круглосуточного стационара.
Ранее применялись советские учетно-отчетные формы медицинской документации, носящие рекомендательный характер.
Приказом утверждены следующие формы учётной документации:
-
N 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара";
-
N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара";
-
N 007/у "Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара";
-
N 008/у "Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара";
-
N 016/у "Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара";
- N 066/у "Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара".
Помимо новых форм документации, приказ включает в себя положения о порядке ведения каждой из этих форм.
Те же самые формы, но в порядке электронного документооборота, применяются медицинскими организациями с 1 марта 2025 г.
Порядок ведения учетной формы № 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара".
Медицинская карта пациента формируется медицинскими работниками в форме электронного документа, подписанного с использованием УКЭП медицинского работника, или оформляется на бумажном носителе в случае госпитализации пациента в медицинскую организацию, за исключением пациентов по профилю "ортодонтия" и "акушерство и гинекология".
Электронная медицинская документация формируется медицинской организацией с использованием МИС МО или ГИС субъекта РФ.
Медицинская карта пациента стационара имеет следующие разделы:
-
Титульный лист Карты;
-
Сведения о пациенте;
-
Первичный осмотр (заполняется врачом приемного отделения, дежурным врачом, лечащим врачом);
-
Осмотр (заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением);
-
Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом;
-
Предоперационный эпикриз (заполняется оперирующим врачом);
-
Протокол оперативного вмешательства (операции) (заполняется лечащим врачом, оперирующим врачом);
-
Протокол анестезиологического пособия (заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом);
-
Карта проведения анестезиологического пособия (заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом);
-
Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии;
-
Карта проведения реанимации и интенсивной терапии (заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом);
-
Лист назначений и их выполнение (заполняется лечащим врачом);
-
Лист регистрации трансфузий (переливания) донорской крови и (или) её компонентов (заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом, проводившим трансфузию);
-
Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма (заполняется медицинской сестрой);
-
Лист учета лучевой нагрузки (заполняется лечащим врачом или медицинской сестрой);
-
Выписной (переводной) эпикриз (заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом);
- В случае смерти пациента лечащим врачом оформляется раздел "Посмертный эпикриз".
Порядок ведения учетной формы № 003/у содержит описание правил заполнения каждого из разделов карты.