Ответы на актуальные вопросы про паллиативную помощьВ России тяжелая ситуация с обезболиванием. Получить рецепт на наркотический обезболивающий препарат у врача стало легче, чем десять лет назад. Тем не менее, процедура получения обезболивающих остается сложной. Совместно с порталом "Про паллиатив" мы ответили на ключевые вопросы, которые возникают у нуждающихся в обезболивании пациентов и их родственников.
Вопрос №1
Какой документ, подтверждает необходимость пациента в обезболивании?
Ответ
Если мы говорим о подтверждении необходимости обезболивания для получения лекарственных препаратов в аптечной организации, то таким документом является рецепт на наркотическое средство и психотропное вещество, выписанный по форме № 107/у-НП, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 01.08.2012 г. № 54н.
Однако, если мы говорим об обезболивании пациента врачами скорой медицинской помощи с использованием содержащихся в аптечке (укладке) скорой медицинской помощи лекарственных препаратов, то в данном случае наличие у пациента рецепта не требуется.
Болевой синдром является угрожающим жизни состоянием и одним из поводов для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме в соответствии с пп. «б» п. 11 Приказа Минздрава РФ от 20.06.2013 г. № 388н.
При выраженном болевом синдроме, который не купируется ненаркотическими обезболивающими средствами.
При наличии медицинских показаний (определяются врачом скорой медицинской помощи) пациент должен быть обезболен наркотическим средством выездной бригадой скорой медицинской помощи. Требование о наличии у пациента рецепта на лекарственные препараты, имеющиеся в аптечке скорой медицинской помощи, в таком случае не предъявляется.
Вопрос №2
В соответствии с п. 11 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н , поводом к вызову скорой медицинской помощи являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе болевой синдром.
Обезболивание пациентов паллиативного профиля с применением наркотических средств в амбулаторных условиях осуществляется по месту нахождения (фактического проживания) пациента.
При усилении болевого синдрома у больных, получающих в плановом порядке симптоматическое лечение, обезболивание осуществляется:
1) при невозможности провести обезболивание самостоятельно, выездной бригадой неотложной медицинской помощи, в случае ее отсутствия, бригадой скорой медицинской помощи наркотическим средством пациента, полученного им по рецепту, выписанному лечащим врачом (фельдшером, акушеркой) медицинской организации;
2) при выраженном болевом синдроме, который не купируется ненаркотическими обезболивающими средствами, наркотическим средством выездной бригадой скорой медицинской помощи. Какие наркотические средства должны иметься в укладке скорой медицинской помощи – см. ответ на вопрос №8.
О проведении обезболивания делается запись в карте вызова, с последующим информированием заведующего подстанцией и руководства территориальной поликлиники для принятия решения об обеспечении пациента наркотическим средством и проведении дальнейшего планового обезболивания в установленном порядке.
Вопрос №3
Если скорая отказалась обезболивать, и человек умер после приступа боли, несет ли скорая ответственность за это?
Ответ
Если врач скорой помощи отказал пациенту в обезболивании и между таким отказом и наступлением смерти имеется причинно-следственная связь, деяние квалифицируется по ч. 2 ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Указанное преступление наказывается принудительными работами на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
Вопрос №4
Пациенту требуется морфин, но в скорой предлагают обезболить менее сильным препаратом. Или предлагает поставить меньшую дозу, чем пациенту требуется. Что делать?
Ответ
Приказом Минздрава РФ от 22.01.2016 г. № 36н утвержден Состав укладки скорой медицинской помощи.
Так, в соответствии с вышеуказанным приказом в общепрофильную укладку должны входить наркотические лекарственные препараты (фентанил и морфин, раствор для инъекций), психотропные лекарственные препараты (диазепам, раствор для инъекций); в укладку специализированную (реанимационную) - наркотические лекарственные препараты (фентанил и морфин, раствор для инъекций), психотропные лекарственные препараты (кетамин, диазепам, мидазолам, раствор для инъекций).
Врач скорой медицинской помощи имеет право и обязанность осуществлять обезболивание пациентов как наркотическими средствами, выписанными и имеющимися у пациента, так и наркотическими средствами, имеющимися в укладке скорой медицинской помощи, о чем подробно сказано в ответе на вопрос №2.
Решение о применении того или иного лекарственного препарата, а также о дозировке, принимает медицинский работник в зависимости от состояния пациента.
Врач скорой помощи учитывает жалобы и мнение пациента, но просьбы (заявления) пациента о необходимости обезболивания конкретным препаратом/в определенной дозировке для врача не являются обязательными. Медицинский работник принимает решение самостоятельно, пациент не может его принудить.
Назначение препарата (выбор дозировки), не соответствующих тяжести заболевания и состоянию пациента, свидетельствует о несоответствии оказанной медицинской помощи критериям качества, установленным Приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 г. № 203н.
Вопрос №5
Как зафиксировать отказ от выезда для обезболивания? Какую юридическую силу может нести фиксация этого отказа?
Ответ
Как уже было сказано ранее, скорая помощь не имеет права не выезжать на вызов онкобольного, нуждающегося в обезболивании.
В соответствии с п. 6 правил организации деятельности оперативного отдела медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 20.06.2013 г. № 388н, прием вызовов скорой помощи осуществляется с обязательной аудиозаписью телефонного разговора.
Следовательно, дополнительная фиксация факта обращения в скорую помощь не требуется.
В случае истребования аудиозапись будет являться доказательством обращения лица в скорую медицинскую помощь.
Факт осуществления выезда подтверждается медицинской документацией, фиксирующей время и дату выезда, порядок осмотра пациента, жалобы, иную информацию о состоянии здоровья и т.д. Если выезд к пациенту не был осуществлен, указанная документация будет отсутствовать.
При отказе скорой помощи от выезда и отсутствии возможности по каким бы то ни было причинам истребовать аудиозапись разговора с оперативным отделом, доказательствами факта обращения лица в «скорую» могут являться:
- данные о соединении между абонентами (в том числе, детализация вызовов с номера телефона, с которого осуществлялось обращение за скорой медицинской помощью);
- свидетельские показания;
- иные сведения в зависимости от обстоятельств.
Вопрос №6
Бригада скорой помощи требует денег за обезболивание. Что делать?
Ответ
Фиксировать путем аудиозаписи факт требования денежных средств.
Как только стало понятно, что медицинские работники требуют денежных средств, необходимо связаться с оперативным отделом, осуществляющим прием вызовов скорой медицинской помощи, и рассказать о случившемся.
Впоследствии необходимо обратиться по телефонам горячих линий:
- Росздравнадзора
- Минздрава РФ
- Уполномоченного государственного органа исполнительной власти субъекта в сфере здравоохранения
Если отказ врача бригады скорой медицинской помощи от оказания медицинской помощи повлек причинение среднего, тяжкого вреда здоровью или смерти, такое деяние должно быть квалифицировано по ст. 124 Уголовного кодекса РФ.
Неправомерное требование медицинского работника об уплате денежных средств может быть квалифицировано как вымогательство взятки ( п. «б» ч. 5 ст. 290 УК РФ) только в том случае, если медицинский работник будет признан должностным лицом.
Должностными лицами признаются лица, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях, государственных корпорациях, государственных компаниях, государственных и муниципальных унитарных предприятиях, акционерных обществах, контрольный пакет акций которых принадлежит Российской Федерации, субъектам Российской Федерации или муниципальным образованиям, а также в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках и воинских формированиях Российской Федерации.
Вопрос №7
Какие правила действуют на хранение опиатов, если пациент, нуждающийся в них, скончался?
Ответ
Приказом Минздрава РФ от 15.01.2016 г. № 23н утверждены Порядок приема неиспользованных наркотических средств от родственников умерших больных (далее – Порядок).
В соответствии с указанным порядком возврату родственниками умерших больных и приему подлежат наркотические лекарственные препараты, находящиеся в невскрытых или частично использованных первичных и (или) вторичных (потребительских) упаковках.
Не подлежат возврату первичные и (или) вторичные (потребительские) упаковки (например, пустые ампулы, флаконы, блистеры, коробки, использованные трансдермальные терапевтические системы) использованных наркотических лекарственных препаратов.
Прием неиспользованных наркотических лекарственных препаратов от родственников умерших больных осуществляется уполномоченным работником медицинской организации по месту жительства (пребывания) больного, в которой был выписан наркотический лекарственный препарат.
В случае назначения либо выдачи больному наркотических лекарственных препаратов в медицинской организации, расположенной в субъекте Российской Федерации, не являющемся местом жительства (пребывания) больного, прием неиспользованных наркотических лекарственных препаратов от родственников умерших больных осуществляется уполномоченным работником медицинской организации по месту жительства (пребывания) больного, в которой он находился под медицинским наблюдением по поводу соответствующего заболевания (состояния), с приложением к таким неиспользованным наркотическим лекарственным препаратам выписки из истории болезни умершего больного о назначении наркотических лекарственных препаратов.
Родственники умершего больного осуществляют сдачу наркотических лекарственных препаратов в течение трех дней со дня получения медицинского свидетельства о смерти по учетной форме № 106/у-08..
При приеме наркотических лекарственных препаратов уполномоченным медицинским работником составляется акт приема наркотических лекарственных препаратов от родственников умерших больных, содержащий дату приема, наименования и количество принимаемых наркотических лекарственных препаратов, фамилию, имя, отчество (при наличии) умершего больного, фамилию, имя, отчество (при наличии) и подпись родственника, сдавшего наркотические лекарственные препараты, фамилию, имя, отчество (при наличии) и подпись медицинского работника, принявшего наркотические лекарственные препараты.
Вопрос №8
Имеет ли врач скорой помощи право обезболивать с использование наркотических средств и психотропных веществ, и если да, то какие обезболивающие препараты должны быть у врачей скорой помощи?
Состав укладки скорой медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава РФ от 22.01.2016 г. № 36н.
Так, в соответствии с вышеуказанным приказом в общепрофильную укладку должны входить наркотические лекарственные препараты (фентанил и морфин, раствор для инъекций), психотропные лекарственные препараты (диазепам, раствор для инъекций); в укладку специализированную (реанимационную) - наркотические лекарственные препараты (фентанил и морфин, раствор для инъекций), психотропные лекарственные препараты (кетамин, диазепам, мидазолам, раствор для инъекций).
Вопрос №9
Куда пациент может жаловаться, если врач из лучших побуждений заставляет пациента предоставлять упаковки от использованных препаратов?
Ответ
Обязанность возвращать упаковки от использованных наркотических средств не предусмотрена действующим законодательством, на чем акцентирует внимание в своих разъяснениях Министерство Здравоохранения РФ.
Так, в соответствии с Письмом Минздрава РФ от 27 февраля 2014 г. N 25-4/10/2-1277, руководители медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, должны исключить случаи, препятствующие своевременному обеспечению пациентов обезболивающими препаратами, такие как требование возврата пустых ампул, блистеров, использованных трансдермальных терапевтических систем для выписывания нового рецепта на наркотическое лекарственное средство.
Врач не имеет права настаивать на возврате упаковок от использованных наркотических средств. Если, тем не менее, он предъявляет такие требования, пациенту или его законному представителю стоит обратиться с письменной жалобой к руководителю медицинской организации, а также в Территориальное управление Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации и в уполномоченный орган исполнительной власти по субъекту РФ (департамент здравоохранения по краю, области и т.д.).